Marktwerking en het miljard van minister Klink

Datum: 08-05-2007

Marktwerking en het miljard van minister Klink

Vorige maand was het weer nieuws: De zorg kost meer dan de minister wil. Minister Klink zag zich geconfronteerd met een ‘tegenvaller’ van een miljard euro. De helft van dat miljard, dus € 500 miljoen, is het gevolg van hogere uitgaven aan ziekenhuiszorg. En dat komt omdat de vraag naar curatieve zorg aanzienlijk hoger ligt dan het Centraal Planbureau heeft geraamd.
Nu is dat natuurlijk al jaren het probleem. Wat het CPB opstelt is geen raming maar een politieke fictie. Het CPB schrijft op hoeveel de gezondheidszorg van de politiek mag groeien. Die norm is al 15 jaar lager dan de werkelijkheid. Dus wordt de politiek ieder jaar weer geconfronteerd met overschrijding van de fictie. Burgers stoppen niet met ziek zijn, omdat de politiek dat wil.
Het zou dus zeer wijs zijn om de raming aan te passen aan de werkelijkheid in plaats van andersom. Dat zou de gezondheidszorg inzichtelijker en bestuurbaarder maken. Maar zo werkt het helaas niet. De vraag naar zorg te laag ramen blijft een klassieke fout, die telkens weer gemaakt wordt.

Volgens mij wordt er ook een klassieke gedachtefout gemaakt bij de oplossing van het probleem. De minister wil het probleem deels oplossen door vergroting van de efficiency van de zorg. Dat is niet handig want de minister in noch verantwoordelijk noch bevoegd om de efficiency van zorgorganisaties te vergroten. Dat is de verantwoordelijkheid van raden van bestuur van zorgorganisaties. De minister kan natuurlijk voor de zoveelste keer een generieke budgetkorting opleggen onder de term ‘efficiencykorting’ maar dan gooit hij zijn eigen principes overboord. Hij maakt dan de beginnende marktwerking in één klap ongedaan.

De toename van de macrokosten van de zorg is immers het directe gevolg van die marktwerking. Er zijn immers meer klanten, die meer diensten vragen. Dat doen ze onder andere door een ziekenhuis te bezoeken of een PGB voor langdurige zorg te vragen.
De marktprijzen van die diensten liggen grotendeels vast. Er zijn immers DBC’s als marktprijs voor iedere ziekenhuisdienst. En de hoogte van het PGB en van de prijs van een verpleegdag in een verpleeghuis liggen vast. Die maximum prijzen zijn door de overheid (CTG/NZA) bepaald.
Dus de vraag groeit, de marktprijzen liggen vast en daarmee groeit de omzet van de marktsector Zorg. (Bij iedere andere marktsector zou het ministerie van EZ juichen dat de sector goed groeit. Als het om gezondheidszorg gaat roepen VWS en Financiën dat de kosten tegenvallen in plaats van dat de omzetgroei meevalt).

Wat doet de minister nu. Hij wil niet de marktprijs maar de kostprijs van iedere dienst verlagen. Efficiency gaat immers over het verlagen van de kostprijs door de leverancier van dienst of product. Dat is de verantwoordelijkheid van die leverancier, dus de raad van bestuur van de zorginstelling. (Die weet echter niet wat goed zijn kostprijzen zijn, omdat hij onder de WTZ geen enkele prikkel had om zijn kostprijzen te bepalen.) De minister trekt dus aan het verkeerde touwtje.

Wat kan de minister wel doen:
1  Hij kan de maximum marktprijs (laten) verlagen. De NZA heeft net als de OPTA de bevoegdheid om prijzen vast te stellen.
2  Hij kan de marktvraag maximaliseren. Dan moet hij de zorg rantsoeneren en aan burgers uitleggen dat bij voorbeeld het aantal hartoperaties in Nederland niet meer dan 17.500 per jaar mag zijn. Als je toevallig patiënt 17.501 ben heb je pech. Het rantsoen is op, dus je gaat dood. Evenzo kan hij besluiten niet meer dan een bepaald aantal PGB’s per jaar uit te geven, ook al is de vraag veel groter.
3 Hij kan de markt herdefiniëren door voorzieningen uit de basisverzekering te halen. Dan blijft de vraag er wel, maar betalen burgers dat zelf en heeft de overheid er geen last van.
4 Hij kan zorgen dat betaald wordt voor de geleverde diensten, door stijging van de zorgpremie toe te staan.

Minister Klink doet dat allemaal niet. Hij spreekt met minister Bos af dat de zorgpremie (voor de basisverzekering) niet verhoogd wordt en dat hij niet zal snijden in het basispakket. Daarmee heeft hij dus op voorhand twee belangrijke publieke sturingsinstrumenten ter zijde gelegd.
Een week later beweert de minister zelfs dat de zorgpremie € 90 omlaag kan door invoeren van eigen risico. Hij legt het publieke probleem van kostenstijging in de zorg (en daarmee stijging van het overheidstekort en een groter %BNP uitgegeven aan publieke zorgkosten) op het bordje van private partijen:
* Zorgaanbieders moeten hun kostprijs verlagen.
* Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten een lagere marktprijs contracteren
* De burger moet het maar zelf betalen door eigen risico.

De minister dreigt weer een perverse prikkel in te bouwen. Als hij toch zou besluiten tot een generieke korting, dan straft hij de organisaties die wel efficiënt zijn evenveel als inefficiënte organisaties. Dat leidt niet tot goed bestuur en maatschappelijk ondernemerschap.

Mijn advies aan de minister is om niet deze weg op te gaan. Mijn advies aan minster Klink is:
* Zie onder ogen dat de vraag naar gezondheidszorg sterker stijgt dan u zou wensen. Vraag het CPB een reële raming te maken in plaats van een wensdroom op te schrijven.
* Wees er eerlijk over dat ‘kostenbeheersing van de zorg’ betekent dat u publieke lasten verschuift naar de private portemonnee van de burger door eigen risico en door verkleining van het basispakket.
* Houd dat basispakket tegen het licht en schrap daaruit wat u niet als ‘publieke zorg’ ziet.
* Accepteer dat desondanks de premie voor de basisverzekering de komende jaren fors omhoog zal gaan. Dat is immers in alle landen met een vergelijkbaar stelsel gebeurd. Bovendien is de premie nu niet kostendekkend.
* Houdt de AWBZ verder tegen het licht en stel u de vraag wat nu echt onverzekerbare zorg is, waarvoor publieke premie gevraagd moet worden.
Gebruik dus de instrumenten die u als overheid heeft en leg uw probleem niet bij de zorgaanbieders neer.

Nog beter zou het zijn om de discussie (in EU verband) aan te gaan of de premies voor de zorgverzekering wel publieke middelen zijn en of de overheid daarop moet blijven sturen. Maar dat is een andere discussie.