Zorgfraude en het rapport dat maar niet af kwam

Datum: 28-05-2013

Zorgfraude en het rapport dat maar niet af kwam

Eind juni 2012 is ‘het’ rapport over de zorgfraude in conceptstatus verschenen. Vijftien partijen hebben aan tafel gezeten bij het ministerie. Van ZN, OMS, NVZ, accountantsorganisaties tot een aantal wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten. Deze partijen konden het niet eens worden over de analyse en daardoor ook geen aanbevelingen doen, aldus de minister van VWS. Het rapport heeft nooit een geaccordeerde status gekregen. Waarom kwamen de partijen er niet uit? Mij puzzelt waarom de minister en haar ambtenaren het er in 2012 bij laten zitten? Ik zoek naar mogelijke onderliggende principes. Hoe kan het dat deze, in de zorg leidende partijen er niet uitkomen en dit zich kunnen veroorloven?

Ik zal proberen naar de onderliggende principes te kijken aan de hand van ‘a theory of fields’ van de sociologen Neil Fligstein en Doug McAdam*). Maar eerst kort de achtergrond: RTL Nieuws bracht dit voorjaar (2013) in het nieuws dat er een rapport over zorgfraude zou bestaan, maar dat minister Schippers dit rapport niet vrij had gegeven. Vervolgens is het onderwerp zorgfraude niet meer uit de kranten, de nieuwsuitzendingen en sociale media weg te slaan. Inmiddels wordt het begrip ‘fraude’ enigszins genuanceerd. Er blijkt meer aan de hand te zijn. Of beter: men weet niet zo goed wat er precies aan de hand is en daarom laten de minister en staatssecretaris van VWS een onderzoek uitvoeren door de NZa.

Het rapport dat ‘de rel’ heeft ontketend, is eigenlijk maar een vingeroefening in het kijken naar de rechtmatigheid van declaraties in de zorg. Het rapport is het product van het ‘project intensivering controle en toezicht op de rechtmatige uitvoering van de zorgverzekeringswet’. Afgekort: project PInCeT. De projectgroep heeft voor de behandeling van vier aandoeningen bekeken hoe het controle- en toezichtproces op declaraties in elkaar zit. De vier aandoeningen zijn: spataderen, rughernia, een hangend bovenooglid en doorbloedingsproblemen van de benen. Vervolgens is nagegaan of er verbeteringen in de processen aan te brengen zijn. PInCeT heeft dus een heel bescheiden reikwijdte maar gaat wel – door zijn eenvoud – de diepte in. De projectgroep signaleert allerlei latente, onbedoelde effecten van ingezet beleid. Maar komt, zoals gezegd, niet tot een eensluidende betekenisgeving, oordeel en advies.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hoe kan je met behulp van theory of fields naar dit gebeuren kijken? De theory of fields is een universele theorie die probeert te verklaren hoe partijen stabiliteit en verandering in afgebakende arena’s bereiken. In het voorbeeld van het rapport van de PInCeT-groep: Waarom leidt het rapport in de zomer van 2012 tot ‘niets’? Hoe valt die stabiliteit te verklaren?

Centraal in de theorie van Fligstein en McAdam staat wat zij noemen: een strategisch handelingsveld. Strategische handelingsvelden vormen de basis van collectief handelen in onze samenleving. Zo ook in de gezondheidszorg. In een veld zijn er gedeelde beelden over het doel van het veld, de relaties tot andere velden en de regels binnen het veld. In een veld zijn er zo te noemen ‘incumbents’ (‘bekleder van het ambt’ – in de literatuur ook wel ‘members’ genoemd) en ‘challengers’ (uitdagers) te onderkennen.

Incumbents zijn de mensen die een grote invloed in het veld hebben en bepalend zijn voor hoe het toe gaat. Ze zorgen voor stabiliteit en reproductie van het veld. De afgevaardigden van de partijen die bij VWS aan tafel zaten, zijn als incumbents te zien: invloedrijke personen, die gericht zijn op de continuïteit en stabiliteit van en in het veld.

De ‘challengers’ nemen een niche-positie in. Challengers kennen de dominante logica in het veld maar hebben een alternatieve visie. Ze draaien mee in het systeem tot ze de kans zien om hun alternatieven te adresseren en door te drukken. In de zorg valt te denken aan Jos de Blok met Buurtzorg en in de jaren negentig bijvoorbeeld aan Piet van den Beemt in de gehandicaptenzorg met Arduin en Hans Becker in de ouderzorg met de Akropolis. In het licht van de vraag hoe de controle en het toezicht op zorgdeclaraties beter kan (de PInCeT-vraagstelling), valt te constateren dat de challengers niet zijn opgestaan. Ze hebben geen alternatieve visie weten neer te leggen. Of: ze hebben de kans niet gekregen omdat de incumbents een stevige positie in het veld hebben. Dat laatste lijkt mij het meest waarschijnlijk.

Naast het strategisch handelingsveld, dat zich op mesoniveau afspeelt, introduceren Fligstein en McAdam een tweede verklarend element voor verandering en stabiliteit: de social skill op microniveau. Fligstein cs. meent dat het hart van het strategisch handelen wordt gevormd door sociale vaardigheid. Sociale vaardigheid speelt in op het collectieve belang en houdt in essentie in, dat je je kunt inleven en verplaatsen in de ander – ‘to get outside of your own head’. Sociale vaardigheid zorgt ervoor dat je samenwerking en een gedeelde zingeving kunt bevorderen. En dat leidt dan tot control in een gegeven context en handhaving van de status quo of tot een gedeelde visie op verandering.

Fligstein cs merkt op dat in sommige velden de sociale vaardigheid van de betrokkenen hoog is, mede door het hoge opleidingsniveau. In het geval van het project PInCeT lijkt me dat ook aannemelijk. Niet de allerminsten hebben bij VWS aan tafel gezeten. Daarmee zou de uitkomst van het project voorspelbaar moeten zijn: er is een focus op gedeelde zingeving en handhaving van de status quo. Het veld geeft stapje voor stapje betekenis aan de situatie, niemand valt buiten de boot en het veld blijft stabiel.

Maar bij PInCeT is dat niet gelukt. De betrokkenen werden het niet eens en er kon geen coalitie opgebouwd worden over hoe het verder moest – een gebrek aan social skill in de PInCeT-groep. Vervolgens is er naar RTL gelekt, denk ik, door één van de partijen die het zat was. Deze partij heeft het begrip zorgfraude opgevoerd om media-aandacht te krijgen. Vanuit het perspectief van Fligstein cs is dat niet zo sociaal vaardig, want je breekt met het collectieve belang. De positie in het veld lijkt door het lekken te zijn verspeeld òf het veld moet zo instabiel worden dat hij/zij als challenger op kan staan en een nieuwe visie neer gaat leggen. Maar dat is nog niet gebeurd.

In het verklaringsmodel zit een derde niveau – het macroniveau –  met naastgelegen velden en velden op afstand, waarmee een veld in verbinding staat of zelfs afhankelijk van is. Eén van de wetmatigheden in Fligstein’s theorie is dat veranderingen en transformaties vaak het gevolg zijn van destabiliserende processen in en door andere velden. In de PInCeT-kwestie is hier ook iets van zichtbaar: naast de minister en staatssecretaris van VWS worden de minister van Veiligheid en Justitie en de staatssecretaris van Financiën voor het debat over zorgfraude door de Tweede Kamer opgetrommeld.

Door de verbreding van het debat wordt het ‘zorg-veld’ met zijn incumbents onder druk gezet door andere velden. Wellicht ontstaat er dan een kans en doorbraak voor een challenger. Maar zover zijn we nog niet: vooralsnog zijn de incumbents van de zorg leidend en handhaven zij de status quo. Het begrip ‘fraude’ is gede-escaleerd – ook in de media – en er komt onderzoek naar wat er aan de hand is/kan zijn. Onderzoek door degene die altijd een dergelijk onderzoek uitvoert, namelijk de NZa. Het veld hervindt zijn sociale orde.

Kortom:
– De incumbents zijn nog steeds in positie – misschien met hier een daar een haarscheurtje
– De social skill van de incumbents is niet optimaal aangewend – er is nog geen leidende coalitie met een perspectief op controle en toezicht van zorgdeclaraties
– De challenger is (nog) onzichtbaar of heeft onvoldoende social skill om door te breken
– De verbreding naar andere velden (Veiligheid en Justitie en Financiën) kan op termijn gevolgen hebben op het zorgveld
– Vooralsnog leidt dit alles tot stabiliteit en sociale orde in het veld van de zorg.

Een intrigerend proces.

*) Fligstein, Neil & Doug McAdam (2012). A theory of fields. New York: Oxford University Press.