2008: Het einde van de vrije vestiging van medisch specialisten
Datum: 19-12-2007
2008: Het einde van de vrije vestiging van medisch specialisten
Per 1 januari 2008 verandert de wijze waarop ‘vrij gevestigde’ medisch specialisten betaald worden voor hun dienstverlening. Er geldt dan geen lump sum meer, maar ze worden per uur betaald. Het loont dus om uren te maken. Daardoor zal de productie van een aantal specialisten ongetwijfeld toenemen. Het uurloon is voor alle disciplines gelijk. In principe kan iedere specialist een vergelijkbaar aantal uren maken. Dat kan leiden tot inkomensnivellering tussen de verschillende specialismen. De vroegere veelverdieners gaan er in inkomen op achteruit en specialisten met een geringer inkomen gaan er op vooruit. Een cardioloog verwoordde dat plastisch als volgt ‘die verdomde kinderartsen worden volgend jaar steenrijk en wij straatarm’. Zo extreem is het niet, maar er treden wel forse verschuivingen op.
Die verandering in de betaling gaat ongetwijfeld spanningen opleveren. Er ontstaan spanningen binnen de medische staf of stafmaatschap, waar de vroegere veelverdieners compensatie verwachten voor hun inkomensdaling en degenen, die eindelijk meer verdienen, daar niet toe bereid zijn. Het ziekenhuis is nog steeds in belangrijke mate gebudgetteerd, omdat maar voor 20% van de verrichtingen vrije prijsonderhandelingen mogelijk zijn en het macroplafond blijft bestaan. De klassieke tegenstelling tussen de dokter, die maximaal wil produceren, en het ziekenhuis, dat aan een limiet is gebonden, komt daardoor terug. Ook binnen een maatschap van hetzelfde specialisme kan spanning ontstaan tussen degenen, die veel willen produceren en degenen waar kwaliteit voorop staat.
In de afgelopen maanden hebben wij (C3) met raden van bestuur en stafvoorzitters over deze veranderingen gesproken. Wat ons daarbij is opgevallen is dat iedereen forse problemen verwacht, maar bijna niemand voornemens is daarop te anticiperen door nu het onderwerp bespreekbaar te maken. Eerst vond ik dat een beetje vreemd. NU snap ik het wel. Ziekenhuizen zijn niet ingericht op preventie, maar op herstellen wat kapot is (cureren). Die levenshouding speelt niet alleen bij de behandeling van patiënten, maar ook bij organisatorische vraagstukken. ‘If it ain’t broke, don’t fix it’. Er zal volgend jaar het een en ander breken op financieel gebied. Pas dan komt het herstel aan de orde.
De invoering van het uurloon is niet de enige verandering volgend jaar. Ook vanuit het ministerie van Justitie komt er een ingrijpende verandering in de positie van medisch specialisten. In het voorjaar wordt waarschijnlijk de Wet Personenassociaties ingevoerd, waarmee het wettelijk kader voor een maatschap (en een Vennootschap onder Firma, VOF) vervalt. Maatschappen worden dan automatisch openbare vennootschappen, waarvan de vennoten hoofdelijk aansprakelijk zijn voor elkaars handelen. Die aansprakelijkheid geldt zowel de financiële kant als het professioneel handelen. Dat laatste is een forse verandering ten opzichte van de maatschap. Specialisten die nu samenwerken in een maatschap moeten zich dus afvragen of ze een openbare vennootschap willen worden of niet. In dat laatste geval ligt de keuze voor de besloten vennootschap voor de hand. In die rechtsvorm zijn de vennoten alleen aansprakelijk voor het door hen geïnvesteerde vermogen.
De overgang naar een (besloten) vennootschap verandert de verhoudingen fundamenteel. Er komt immers een scheiding tussen eigendom (van de aandelen) en contractering van de werkrelatie. Wil een specialist/vennoot voor/door de vennootschap zijn werk uitvoeren, dan moet er een overeenkomst tussen hem en de BV bestaan. Dat kan op twee manieren: de specialist treedt in loondienst bij de BV. Of hij heeft een eigen vennootschap, die een samenwerkingsovereenkomst sluit met de samenwerkingsvennootschap. Beide vormen zijn in zakelijke dienstverlening heel gebruikelijk. Ook C3 werkt volgens deze principes.
Een interessante consequentie van deze verandering is dat geen enkele specialist meer ‘ondernemer’ is. Hij is immers of in loondienst bij de gezamenlijke vennootschap of bij zijn eigen vennootschap en niet meer met zijn persoonlijke vermogen aansprakelijk. Dan is hij volgens de wet geen ondernemer, maar werknemer of directeur grootaandeelhouder (DGA).
Via de omweg van de Wet op de Personenassociaties maakt Justitie dus een einde aan de ‘vrije vestiging’ en het ‘ondernemerschap’ van medisch specialisten.
Die veranderingen leiden tot interessante vragen. Als je als specialist linksom of rechtsom toch in loondienst komt, waarom zou je dat dan bij een samenwerkingsvennootschap van specialisten of van je eigen BV doen. Kun je dan niet beter in dienst treden van het ziekenhuis. Dan ben je van een hoop sores verlost. Die vraag komt zeker aan de orde als door het uurloon je inkomen als specialist omlaag gaat. Het zou mij niet verbazen als de vroegere veelverdieners ( in navolging van de kinderartsen enige jaren geleden) volgend jaar aan de ziekenhuispoort kloppen om in loondienst te treden.
Als wel voor de eigen vennootschap gekozen wordt is de vraag wie vennoot worden. Op het eerste gezicht lijkt het vanzelfsprekend dat de vennoten van de BV ‘Gynaecologie Midden land’ de gynaecologen zijn. Maar waarom is het ziekenhuis geen vennoot van deze BV. Er is nu een beweging om delen van het ziekenhuis in vennootschappen onder te brengen en de specialisten daarin vennoot te maken. Dan kan het dus ook omgekeerd: het ziekenhuis is medevennoot in alle specialistenvennootschappen, die met de ziekenhuisvennootschap samenwerken.
De overgang van maatschap naar vennootschap heeft ongetwijfeld consequenties voor de toelatingsovereenkomst. Deze wordt nu nog gesloten tussen de specialist als persoon en het ziekenhuis. Maar als die specialist hoe dan ook in loondienst is (van het ziekenhuis, van de gynaecologen BV of van zijn eigen BV), met wie sluit het ziekenhuis dan een overeenkomst. De toelatingsovereenkomst is nu een archaïsche combinatie van zakelijke elementen (licentie om de praktijk in het ziekenhuis uit te oefenen) en professionele ruimte. Daarbij is de positie van de specialist beter verankerd dan die van het ziekenhuis. Het is een van de weinige overeenkomsten waarin de ene partner (het ziekenhuis) veel minder mogelijkheden heeft om de overeenkomst te beëindigen dan de andere partner (de specialist). Kunnen we dan niet beter twee overeenkomsten sluiten De ene is een zakelijke overeenkomst in de vorm van en arbeidsovereenkomst van de specialist of een samenwerkingsovereenkomst met diens vennootschap. De andere is een professioneel statuut, dat de professionele verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de specialist regelt. De eerste kan om gewone zakelijke redenen volgens gangbare spelregels beëindigd worden en geeft de specialist geen bijzondere rechtsbescherming. De andere eindigt automatisch als de zakelijke overeenkomst wordt opgezegd.
En als we dan toch bezig zijn, zullen we dan ook eens nadenken over de duur van de verbintenis van een specialist met zijn maten en met het ziekenhuis. In andere werkrelaties is het niet ongebruikelijk dat iemand na 5 tot 7 jaar elders gaat werken. Verandering van werkomgeving geeft nieuwe stimulansen en vaak carrièrekansen. In governance codes zoals Tabaksblat is de zittingsduur van een raad van bestuur zelf tot een termijn van vier jaar beperkt (met de mogelijkheid van verlenging). Specialisten zijn ertoe veroordeeld om heel lang in het zelfde ziekenhuis met dezelfde maten te werken. Ze zitten via de goodwill met gouden ketenen verbonden. En je bent een ‘loser’ als je regelmatig van ziekenhuis wisselt. Dan zul je wel niet goed zijn in je vak of er is niet met je samen te werken. Dat is raar, want als bestuurder ben je juist een ‘winner’ als je regelmatig van ziekenhuis wisselt (terwijl voor een deel van die bestuurders de twee genoemde punten weleens zouden kunnen gelden). Laten we het normaal maken dat specialisten na vijf tot zeven jaar van ziekenhuis wisselen. Dat bevordert hun arbeidsvreugde en ontwikkeling, voorkomt burn out en voorkomt veel samenwerkingsproblemen tussen specialisten onderling en binnen het ziekenhuis. Het is beter dat de zakelijke samenwerkingsovereenkomst van tijdelijke aard is, zodat deze na vijf jaar vanzelf eindigt en alle partijen er stil bij moeten staan of ze opnieuw een overeenkomst afsluiten.
2008 wordt een jaar met veel bedreigingen voor de huidige zakelijke positie van medisch specialisten. Maar het kan ook een jaar worden dat heel veel kansen biedt om de zakelijke relatie tussen specialisten onderling en tussen specialist en ziekenhuis veel beter en toekomstgericht te regelen.
Gaat uw ziekenhuis of uw maatschap tijdig de uitdaging aan?