De Toekomst van de Gezondheidszorg is niet meer wat deze is geweest[i]

Michel Dutrée

Inleiding

De titel verwijst naar de verandering van tijdperken, waar we nu voor staan, al was het alleen maar vanwege het stormachtige tempo waarin zorg technologische vernieuwingen worden gepresenteerd.[ii] Door de oprukkende generaties van “digi-natives” (zij die zijn geboren en opgegroeid in een digitale wereld grofweg vanaf de millenials) versnelt de acceptatie en daarmee implementatie per jaar. De generaties der “digi-adapts” (zij die niet van kinds af aan zijn opgegroeid met digitale producten) kunnen het tempo van vernieuwingen niet meer goed bijbenen, waardoor er een kloof gaat groeien. Immers de generaties der digi-adapts zitten veelal in management, bestuur en toezichtrollen. In dit essay kijk ik eerst terug om grote ontwikkelingen in het systeem van de gezondheidszorg vanaf 2000 in perspectief te zetten. Vervolgens bespreek ik aan de hand van een cocktail van lef, doorbreken van vastgeroeste paradigma’s en technologie hoe de toekomst van de zorg eruit zou kunnen zien.

De gezondheidszorg vanaf het begin van de 21^ste eeuw.

In de afgelopen 2 decennia is er enorm veel gebeurd rond de zorg.[iii] Alle systemen zijn eigenlijk veranderd met één verbindend thema: het afremmen van de groei van de zorgkosten. Ik noem de voor dit essay belangrijkste:

• Het systeem van ziekenfonds en particuliere verzekering is na bijna 65 jaar in 2006 verruild voor een systeem van verplichte publieke zorgverzekering met een eigen risico voor iedereen, uitgevoerd door private zorgverzekeraars. Gedachte was dat door marktwerking en concurrentie de kosten van de zorg zouden dalen.
• De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten uit 1968 is vervallen per 2015. Er kwamen maar liefst drie wetten (Wlz, Wmo en Jeugdwet) voor terug. De afschaffing van de AWBZ werd meteen aangegrepen om een bezuinigingsronde te effectueren samen met de overgang van de uitvoering van twee van de drie wetten (Wmo en Jeugdwet) naar de gemeenten. Vijf jaar later zijn de gevolgen rampzalig en moeten er vele miljoenen bij om een en ander recht te trekken.
• Er vindt concentratie van ziekenhuizen plaats en een shift van de tweede naar eerste lijn. De fusies hebben de ziekenhuisorganisaties ingedikt tot 69 met in totaal 116 locaties en 129 buitenpoliklinieken (2019).[iv] Nu richten deze organisaties zich op de samenwerking met eerste lijnorganisaties en de VVT-sector. Dit alles vanuit de gedachte dat zorg om en bij het huis van de cliënt/patiënt goedkoper zou zijn. Bewegingen als Juiste Zorg op de Juiste Plek, Programma Langer Thuis etc. zijn hiervan voorbeelden.[v] Het is nog maar de vraag of deze gedachte op waarheid berust, omdat het organiseren van de zorg thuis bij kwetsbare ouderen vaak complex is en over meerdere organisaties loopt, waardoor de efficiency daalt en de kosten stijgen.
• De aandacht voor zelfmanagement en preventie is toegenomen met als eerste stap het nationaal Preventieakkoord 2019[vi]
• Op landelijk niveau zijn sectorale hoofdlijnakkoorden met veldpartijen gesloten om de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit, technologie en kosten van de zorg te benadrukken.[vii]
• Er is de Beweging Ontregel de Zorg om administratieve lastendruk (“regeltjes toepassen”, “vinkjes zetten”) te verminderen. Deze beweging is op zoek naar nutteloze bureaucratie zonder enige toegevoegde waarde voor het zorgproces met het doel deze af te schaffen, vanuit de gedachte: minder administratie=meer tijd voor zorg. [viii]

Echter de ontwikkelingen in de afgelopen 2 decennia hebben weliswaar vernieuwingen doorgevoerd maar de kosten van de zorg blijven stijgen, alhoewel minder hard. [ix]Deze stijging zou minder kunnen zijn geweest wanneer er op een paar punten was doorgepakt, bijvoorbeeld op de landelijke standaard voor dossiervorming. Nu dat niet is gebeurd hebben we in ons kleine land een lappendeken aan elektronische dossiers die geheel in handen is van private bedrijven[x] met pas nu uitwisselingsstandaarden[xi] en verplichting tot deling interface informatie. Daarnaast wordt ook wanneer er nieuwe technologie op de markt komt hardnekkig lang vastgehouden aan oude gewoontes en ego’s etc.

Kortom op deze manier komen we er niet en komen doemscenario’s, zoals meer dan 25% van het besteedbaar inkomen betalen voor zorg, echt in beeld.[xii] De vraag is hoe dan wel? Nou, met lef, het doorbreken van vastgeroeste paradigma’s en het omarmen van technologie.

Lef en het doorbreken van vastgeroeste paradigma’s

Ondanks alle goede ideeën ontbreekt het aan lef om deze werkelijk om te zetten in gecoördineerde actie. Zo is het al lang bekend dat de komende jaren de instroom van zorgmedewerkers de uitstroom niet meer kunnen bijbenen. Dit is nog verergerd door corona. Ondanks alle rapporten[xiii] die in die richting wijzen lijkt er toch een welhaast complete ontkenning van de urgentie van de praktische oplossing van dit vraagstuk te bestaan. Wat bijvoorbeeld al zou helpen is het verkorten van de lange leerwegen die Nederland kent. Er wordt wel over gepraat, echter daar blijft het bij. Ook het enthousiast maken van Nederlanders met een niet-Westerse achtergrond voor de zorg loopt achter. De discussies gaan over het verder professionaliseren van de zorgmedewerkers in plaats van hoe zorgen we ervoor dat er de komende jaren überhaupt nog mensen in de zorg willen werken. Omdat Nederland een echt projectenland is en een heuse projectenindustrie heeft, wordt er naar hartenlust geëxperimenteerd maar bij een succes weinig tot niet geïmplementeerd en gedupliceerd, omdat er vooraf niet is nagedacht over structurele financiering bij succes. Theoretische implementatiemodellen zijn ruim onderzocht[xiv], maar de praktijk blijkt weerbarstiger. De lange leerwegen hangen ook samen met een ware kwaliteitsindustrie[xv] (richtlijnen, protocollen, accreditatie) die we de afgelopen 30 jaar hebben opgebouwd en die zichzelf ook in stand houdt, want niemand is toch tegen kwaliteit. Kritiek op deze industrie wordt daarom al snel in de kiem gesmoord. Dit helpt allemaal niet bij het snel implementeren van nieuwe technologie en het niet meer gebruiken van oude technologie.[xvi] Zo hebben we er een pandemie voor nodig om de zorg collectief aan vormen van beeldbellen te krijgen.

Lef betekent ook om vastgeroeste paradigma’s ter discussie te stellen, zoals:

• Poortwachtersfunctie van de huisarts. Het adagium van ‘het zo lang mogelijk vasthouden in de eerste lijn voorkomt kosten in de tweede lijn’ past niet meer in deze digitale tijd. Zweden heeft bijvoorbeeld DR 24[xvii], waar je naast online informatie kunt vinden (vgl. Thuisarts.nl) maar ook direct vragen kunt stellen aan een panel van experts, die je ook direct kunnen insturen bij een ziekenhuis. De ervaringen zijn prima en hierdoor wordt de huisarts ontlast.
• Lange leerwegen. Grootschalige introductie van modulair leren om mensen snel te kunnen inzetten en via modules verder te laten leren in de praktijk. Hierdoor boor je een grote groep aan die wel wil werken in de zorg, echter opziet tegen de lange leerwegen.
• Taakdifferentiatie in de zorg. De opkomst van Verpleegkundig Specialisten, Physician Assistants, klinisch Technologen etc. zorgt ervoor dat medische routinehandelingen kunnen worden verschoven en niet om vaak louter financiële redenen bij de medisch specialisten blijven hangen. Dit kan nog veel meer gestimuleerd worden in combinatie met modulair leren ook voor HBO/universitaire opleidingen.
• Preventie en vroegsignalering. Stimuleren van eigen verantwoordelijkheid nemen door massaal in te zetten op preventie en zelfmanagement. Een robuust Preventieakkoord met de nadruk op uitvoering helpt daarbij. Preventie niet alleen gericht op zorg maar juist breder (schulden, werk etc.) en gedifferentieerd worden naar Sociaal Economische klasse om zo het bereik te vergroten.
• Moet alles wat kan? Door technologie zal er steeds meer mogelijk zijn, vaak in eerste instantie tegen astronomische kosten. Deze discussie moet zeer actief worden gevoerd naast het actief tegen het licht houden van het basispakket verzekerde zorg (wat kan voor eigen rekening en wat niet?). Niet alleen praten, maar doorvoeren van de resultaten[xviii]
• Doorbreek schotten. Integreer de drie zorgwetten (ZvW, Wmo, WlZ), waarmee de huidige, soms slepende en vaak schrijnende grensconflicten tot het verleden gaan behoren. [xix] Ga uit van de patiëntreis in plaats van de zorg stations (eerste, tweede, derde lijn).
• Onderzoek andere vormen van bekostiging, zoals bijvoorbeeld integrale regionale bekostiging op basis van aantallen inwoners en hun historische zorgconsumptie. Laat daarbij de organisatie zoveel mogelijk lokaal en regelvrij. [xx]

Omarm technologie

Door gebruik te maken van zelflerende algoritmen zal een machine sneller een goede diagnose stellen, compleet met behandelopties dan een dokter. Dit heeft ingrijpende consequenties voor het curatieve zorgbedrijf in de toekomst. De dokter komt meer in een adviserende, beoordelende rol i.p.v. diagnosesteller. De chirurg zal steeds vaker met de joystick opereren dan met het mes. Deze beweging is nu al ingezet en zal de komende jaren exponentieel toenemen. Door alle diagnostische data weer te delen zal het zelflerende systeem steeds nauwkeuriger worden. Gecombineerd met diagnostische scanners en, voor mensen die dat willen, chips in het menselijk lichaam kunnen ziekten nog voordat de burger er erg in heeft worden gediagnosticeerd. In mijn ogen een fascinerende ontwikkeling waar we ons zorgsysteem snel voor moeten gaan oplijnen, want ook hier zal de ethische discussie oplaaien en die moeten we samen met alle betrokken partijen snel gaan voeren. Sleutel voor betaalbaarheid is het loslaten van het verleden en veel meer implementeren van geslaagde projecten!

Het afscheid nemen van vastgeroeste paradigma’s en het omarmen van technologie gaan hand in hand. Pakken we nu niet door met lef dan is de toekomst zeker niet meer wat hij ooit is geweest.

 

[i] Titel verwijst naar een stelling bij mijn proefschrift getiteld “De introductie en spreiding van kostbare medische technologie in Nederland” (1991)

[ii] FME Ecorys rapport Betere zorg door technologie (2019) https://www.fme.nl/system/files/publicaties/import/FME%20Zorg%20Visiepaper%20September%202019_0.pdf

[iii] Zie ook Werkboek C3 33 jaar gezondheidszorg en welzijn Verleden Heden en Toekomst (2021)

[iv] https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ziekenhuiszorg/cijfers-context/aanbod#node-aantal-instellingen-voor-medisch-specialistische-zorg

[v] https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/  en https://www.programmalangerthuis.nl/

[vi]  https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/gezondheid-en-preventie/nationaal-preventieakkoord  en https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/gezondheid-en-preventie/documenten/rapporten/2020/06/22/voortgangsrapportage-nationaal-preventieakkoord-2019

[vii] Recent heeft de RvS deze hoofdlijnakkoorden geëvalueerd  https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2021/06/21/opnieuw-akkoord en daarnaast loopt nog de evaluatie van SiRM https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2021/03/15/kamerbrief-over-aanbieden-taakopdracht-evaluatie-hoofdlijnenakkoorden-curatieve-zorg

[viii] https://www.ordz.nl/

[ix] Zie ook https://www.cbs.nl/nl-nl/cijfers/detail/84047NED?dl=272E en de heel leesbare maar ook volksgezondheid toekomstverkenning uit 2018 https://www.vtv2018.nl/zorguitgaven naast https://economie.rabobank.com/publicaties/2017/november/stijgende-zorguitgaven-in-perspectief/ en   https://www.raadvanstate.nl/@64504/w06-17-0259-iii/  (2017)

[x] https://mxi.nl/kennis/298/het-complete-epd-overzicht-welk-ziekenhuis-heeft-welke-leverancier (2018)

[xi] https://www.medmij.nl/

[xii] Met kosten voor zorg worden naast de kosten voor de verzekering ook de kosten voor eigen risico, eigen bijdragen, niet vergoede zorguitgaven bedoeld. De patiëntenfederatie heeft in 2019 een flitspeiling gehouden die een aardig inzicht geeft in de uitgaven voor chronische ziektebeelden https://www.patientenfederatie.nl/downloads/rapporten/129-rapport-flitspeiling-betalen-voor-zorg/file

[xiii] https://www.ser.nl/-/media/ser/downloads/adviezen/2021/arbeidsmarkt-in-zorg.pdf ; https://www.compagnon.com/CmsData/Documents/Rapporten/rapport-arbeidsmarkt-zorg-in-cijfers-2020-2021.pdf ;

[xiv] https://www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/impact-versterken/impact-realiseren/implementatie-kennisportaal/

[xv] Hogescholen, universiteiten, beroepsverenigingen, ZONMW, accreditatie instituten, NIVEL etc.

[xvi] In mijn proefschrift (noot 1) toonde ik in 1991 al aan dat het afschaffen van oude technologie ten faveure van nieuwe een langdurig proces is. Ook nu hoor ik nog steeds geluiden dat de oude technieken worden ingezet om de nieuwe te controleren.

[xvii] https://doktor24.se/

[xviii] Pakketadviezen Zorginstituut https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/pakketadviezen

[xix] Rapport commissie BOS (2020) wordt hiervoor al een lans gebroken, hetgeen op kritiek van de zorgverzekeraars is gestuit https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/01/15/oud-en-zelfstandig-in-2030-een-reisadvies

[xx] Heldere uitleg over capitatiebekostiging is te vinden https://nl.amenajari.org/articles/patient-rights/how-healthcare-capitation-payment-systems-work.html ;

https://nl.careerie.com/30321-about-6662507-definition-capitated-relates-health-insurance.html