Kostenbeheersing in de zorg

Ulrich Oron

 

Inleiding: kosten en kwaliteit

De zorg wordt veelal gezien als een kostenpost. Als je in de krant leest over de zorg, gaat dit vaak over onhoudbare kostenstijgingen, dure zorg, inkomens van zorgmedewerkers, inkomens van zorgbestuurders en over bezuinigen en besparingen.

Wat een beetje uit beeld  is geraakt, is de hoge kwaliteit van onze zorg. In de jaarlijkse meting van de Euro Consumer Health Index (ECHI) ging Nederland in het afgelopen decennium steevast aan de leiding. Die koppositie werd recentelijk overgenomen door Zwitserland, maar daarmee heeft Nederland nog steeds een tweede plek in deze ranglijst. De ECHI let in zijn rangschikking veelal op de toegankelijkheid van zorg en de gelijkheid daarin. Met de sterk geborgde solidariteit in ons zorgstelsel is het niet verwonderlijk dat wij hier hoog scoren. Maar ook waar het gaat om de technische kwaliteit en de kundigheid van onze professionals in de zorg scoren we langs vele meetlatten goed. In mijn eigen werkveld, waar het gaat om innovatieve behandelingen in de (veelal medisch specialistische) zorg, zie ik erg vaak dat zorgprofessionals in Nederland een leidende rol hebben op wereldwijde schaal. Laten we vooral de hoge kwaliteit van onze zorg koesteren, dat wilde ik even kwijt voordat ik verder ga over de kosten.

 

2500 euro per seconde?

Hoeveel geld er in de zorg omgaat, is getalsmatig soms moeilijk te bevatten. Naast de verschillende definities die worden gehanteerd (zie verder), zijn de zorguitgaven als getal onbevattelijk groot. Als ik even uitga van 80 miljard – de grootteorde van de afgelopen jaren, komt het op het volgende neer:

Per jaar	€ 80.000.000.000
Per week	€ 1.538.461.538
Per dag	€ 219.178.082
Per uur	€ 9.132.420
Per minuut	€ 152.207
Per seconde	€ 2.537

 

Die onbevattelijkheid leidt vaak tot misverstanden en verlies van overzicht. Ik doe zelf mijn best om de (onderlinge) relativiteit van zorguitgaven in het oog te houden, maar merk vaak dat men de miljoenen en miljarden niet goed van elkaar kan scheiden. Als voorbeeld: politieke discussies over een besparing van 50 miljoen gaan dus over 0,06% (!) van de zorguitgaven. Niet dat het er dan niet toe doet, maar spreek dan ook niet in termen van ‘enorm’ en ‘torenhoog’ zoals dan vaak toch gebeurt.

 

Hoeveel is het nou?

Er zijn verschillende definities voor de ‘kosten van de gezondheidszorg’ die in de media worden gehanteerd en aangehaald. Het CBS hanteert de breedste definitie van de kosten van gezondheidszorg. Tot de gezondheidszorg behoren volgens het CBS de kosten van de basisverzekering (Zwz), van de Wet Langdurige Zorg (Wlz), van de Wet maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), van de Jeugdwet (Jw), welzijn en maatschappelijke diensten (waaronder bijvoorbeeld ook kinderopvang), beheerskosten, subsidies, opleidingen. Maar ook eigen bijdragen en aanvullende verzekeringen worden daarin meegeteld. Dat leidt tot een bedrag in de grootteorde van 110 miljard per jaar.

Volgens de internationale definitie tellen welzijn, Wmo, en een deel van de Wlz niet mee. Ook opleidingen en de kosten buiten Nederland tellen niet mee. Dan komen de kosten van de zorg uit op ongeveer 88 miljard in 2019. Dit is het cijfer dat het Centraal Planbureau hanteert.

In de begroting van VWS tellen de kosten van Zvw, Wlz, Wmo en Jw en de kosten van zorg buiten Nederland wel mee, maar de eigen bijdragen en aanvullende verzekeringen niet. Dat heet dan het Bruto Budgettair Kader Zorg (BKZ). Het netto BKZ bevat de eigen bijdragen en aanvullende verzekeringen wel. Zo komen de kosten van de gezondheidszorg op 83,4 miljard uit.

 

De struisvogel, de kip en de emoe

Voor 2015 was de Zorgverzekeringswet al bijna een decennium in werking, maar de Algemene Wet op de Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bestond nog. Die regelde de langdurige verpleging en verzorging (care sector). In de hoogtijdagen was het kostenbeslag van de AWBZ zo’n 27 miljard, maar het was onduidelijk welke zorg daar nu precies in omging. In die tijd ging de Minister van VWS over de cure sector en de Staatssecretaris over de care sector. In de Tweede Kamer werd menig Staatssecretaris in verlegenheid gebracht door Kamervragen over de specificatie van de uitgaven. Uiteindelijk werd duidelijk dat ergens rond 2010 er 600-700 duizend personen een AWBZ aanspraak hadden. Of 27 miljard (meer dan 40.000 per AWBZ-cliënt) dan veel of weinig is, laat ik hier maar in het midden.

Wat in de Tweede Kamer regelmatig gebeurde, was dat bezuinigingsmaatregelen voor de AWBZ in een politieke discussie strandden. Los van enig inzicht over de doelmatigheid was de stellingname: “we komen niet aan de ouderen en hulpbehoevenden”. Struisvogelpolitiek dus, want de verspilling bleek hoog.

Als reactie daarop werden de besparingen als een kip zonder kop omgebogen naar de cure sector, met als gevolg gefragmenteerde plannen van soms slechts 10 miljoen. Politiek in de marge.

De herverkaveling van de AWBZ naar de Wlz was - in mijn ogen – meer een financiële operatie/bezuiniging dan een plan voor de zorg. Als men de stukken van VWS erop na leest wordt nagenoeg elke verantwoording gevonden in het feit dat het EMU-saldo zou dalen. Het saldo, dat maatgevend is voor de collectieve lasten, was te hoog ten opzichte van wat er binnen de EU was afgesproken. Met de verlaging verdween ook de hete adem van Brussel uit de nek.

 

Relativiteit

Naast de bovengenoemde relativiteit van de absolute getallen, zit er ook altijd een relativiteit in onze blik op de zorgkosten. In internationale vergelijkingen gebruiken we als maat vaak de zorgkosten als aandeel van het Bruto Nationaal Product (BNP). Het beslag dat de zorg legt op het BNP varieert tussen de 10 en 14 %.

De sturing op de zorguitgaven als percentage van het BNP levert wel eens problemen op. De sterke daling van het BNP in 2008/2009 veroorzaakt door de economische crisis, gaf ogenschijnlijk een sterke stijging in de zorguitgaven in percentage terwijl dat feitelijk niet zo was. Het is goed mogelijk dat tal van bezuinigingsmaatregelen in 2009 het gevolg waren van een schrikreactie op deze ogenschijnlijke stijging.

 

Bezuinigingen en hun gevolgen: waar komt de rekening terecht?

Het is jammer dat de zorg wordt gezien als een kostenpost. Ik vind dat een misvatting gezien de opbrengsten in gezondheidswinsten en productiviteit. Een andere misvatting is overigens ook dat er jaar in jaar uit wordt bezuinigd op de zorg. Feitelijk is dat niet zo: de zorguitgaven in de rijksbegroting zijn altijd gestegen. Wat wel zo is, is dat men de groei wil afremmen met maatregelen. Het zijn immers wel de stijgende zorguitgaven die kabinetten dwingen tot bezuinigingen, belastingverhoging of het laten oplopen van de overheidsschuld.

De afgelopen vier jaar werd er zo’n tien miljard euro bezuinigd op de (groei van de) zorg. Maar wat was het werkelijke effect daarvan? Want, als het feitelijke demografische effect op de zorg (o.a. vergrijzing) en de zorgvraag niet zijn gewijzigd, waar is de rekening dan terechtgekomen?

 

Zieken betalen meer zelf

Voor een groot deel gaan de maatregelen niet zozeer om bezuinigen, maar om het individualiseren van de kosten: de kosten worden nog steeds gemaakt, maar zieken betalen ze nu zelf. Denk daarbij aan het verhoogde eigen risico en de eigen bijdragen.

 

Toenemende ongelijkheid

De afgelopen jaren is helaas de ongelijkheid in toegang tot gezondheidszorg toegenomen. Dat heeft deels te maken met het hogere eigen risico en de hogere eigen bijdragen. Daarnaast heeft ook de complexiteit van het zorgstelsel geleid tot ongelijke toegang, constateerde de Algemene Rekenkamer onlangs. Een andere vorm van ongelijkheid wordt veroorzaakt door de grote verschillen in de zorg die gemeenten bieden en de verschillen in eigen bijdragen.

 

Problemen worden verplaatst

Onder de vlag van eigen regie en zelfstandigheid is het de bedoeling dat zorgbehoevenden zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen. En onder de vlag van extramuralisering wordt steeds meer overgelaten aan de eerste lijn en mantelzorgers. Als gevolg kreeg de eerstelijnszorg het alsmaar drukker: met mensen die eigenlijk sociale problemen hebben maar daarvoor geen aanspreekpunt meer hebben, met diabetici en andere chronisch zieken die niet meer naar een ziekenhuis worden doorverwezen, en met mensen thuis moeten blijven wonen waar voorheen een tehuis zou zijn aangewezen.

 

Zorgmijding of zorgtekort

Zorgmijding (geen hulp/zorg inroepen als dat wel nodig is) komt voor, maar voor mensen waar geen zorg voor is of die de benodigde zorg niet kunnen betalen, is zorgtekort wellicht een betere term.

Het aantal mensen dat geen aanvullende verzekering heeft is de afgelopen tien jaar flink gestegen: van 7% procent in 2006 naar 16% nu. Dat betekent voor o.a. de fysiotherapie en de tandarts dat ruim twee miljoen volwassenen dat ofwel zelf betalen, ofwel er niet naartoe gaan. Volgens onderzoek van het CBS gaat dertig procent van de mensen met een laag inkomen niet naar de tandarts wegens de kosten, bij hoge inkomens is dat tien procent.

 

Conclusies kostenbeheersing: van besparen naar investeren

De kwaliteit van onze zorg is nog steeds heel goed, dat vooropgesteld. Maar het begint wel erg te knellen vanuit het oogpunt van betaalbaarheid en solidariteit. De benadering van bezuinigen en kostenbeheersing heeft de kwaliteit helaas geen goed gedaan. Het bezuinigen heeft geleid tot meer ongelijkheid, zorgmijding en zorgtekorten. De inzet op preventie blijft nog steeds erg achter in het beleid. Niet bezuinigen op bestaande zorg maar meer investeringen in preventie kan echt heel veel opleveren. Omdat preventie in de rijksbegroting al met een vergrootglas te zoeken is, zou een investering hierin niet eens zo’n grote impact hebben. Maar wel veel opleveren, als politiek en overheid over de ambtstermijnen heen durven te denken. Want de opbrengsten van ingezet preventie beleid liggen nu eenmaal buiten die termijn.