Mijmerend terugblikken naar de toekomst!

Viktor Krul

 

Inleiding

Toen ik in de jaren 90 mijn eerste baan in de zorg kreeg, werd er al in verschillende beleidsdocumenten uitgebreid belicht dat de patiënt in de sector centraal staat. Anno 2022 worden er nog steeds diverse interpretaties hieromtrent als beleidsvoornemen prominent in de markt gezet. Dit zonder dat de patiënt er wezenlijk iets van gemerkt heeft, dat hij/zij centraal staat, want er zijn nog steeds schotten in de sector.

 

Eenzaam en niet digitaal

Vitalisering en digitalisering maken het wel eenvoudiger voor de oudere en hulpbehoevende burger om gezonder oud te worden en hij/zij kan bij voorkeur thuis blijven wonen. Met een menukaart voor zorginkoop, bij voorkeur digitaal, kan de oudere zijn of haar leven aangenaam verlengen. Dit mits er geen vereenzaming in het spel is. Het bejaardenhuis met sociale ruimten en activiteiten, zoals dit vroeger gebruikelijk was, bestaat niet meer en wordt met name door alleenstaande ouderen gemist. Ook sociale ontmoetingsplaatsen als wijkcentra en bibliotheken zijn op veel plaatsen gesloten. Waar kan de eenzame oudere nog terecht?

Naast mogelijke vereenzaming is ook onderbelicht dat de oudere generatie het lastig vindt om in de digitale omgeving te moeten acteren. Sommigen hebben nog steeds geen computer en dus kunnen ze niet participeren op de digitale snelweg en dus niet worden bereikt. Daarnaast dragen de veelheid van verschillende systemen en releasewisselingen er ook niet echt aan bij om de toetredingsdrempel laag te houden om een makkelijke adaptie van de systemen mogelijk te maken. Om over de veelheid van bestaande systemen maar te zwijgen.

 

Zorgschotten en privacy

Er zijn nog steeds schotten in de zorg die het belemmeren dat de patiënt ongehinderd door het zorglandschap de juiste zorg op het juiste moment kan krijgen. Het is een ijdele hoop gebleken dat de transitie van de Zorgverzekeraars naar een oligopolie dit zou hebben versneld. Het dwangmatig in standhouden van de marktwerking en andere domeindiscussies belemmeren nog steeds het aangaan van allianties en als het moeilijk wordt komt de privacy als joker in het geding. Tegenwoordig moet er bij iedere activiteit of bezoek aan een instelling toestemming worden gegeven dat de informatie kan en mag worden gebruikt. In sommige gevallen te begrijpen maar voor het overige een onnodige administratieve rompslomp. Waarom zou je ertegen zijn, dat voor je eigen gezondheid en behandeling, artsen en andere behandelaars je dossier niet mogen raadplegen?

Nieuwe zorgvormen wankelen en komen moeizaam van de grond omdat integrale financieringsafspraken nog steeds lastig te maken zijn met zorgverzekeraars. Zorgverplaatsing is ook moeilijk te implementeren omdat er budgetoverheveling tussen instellingen moet plaatshebben. Men wil immers houden wat men heeft omdat de bedrijfsvoering hierop is ingericht. Wat ook niet helpt is dat het gehele systeem nog steeds is gebaseerd op de gemiddelde patiënt/cliënt. Past men binnen deze modale groep dan is de dekkingsbijdrage voor de zorg en/of behandelkosten aanvaardbaar. Valt men buiten deze bandbreedte dan is dit een probleem.

 

Financiering

We zijn begin deze eeuw in staat geweest om een uitermate complex DBC-systeem te ontwikkelen dat jaren later werd gemodificeerd tot DOT’s. Dit terwijl een groot deel van de wereld al jaren werkte met DRG’s, met specifieke modificaties per land. Tot op de dag van vandaag is het een intern gevecht om de registratie op orde te houden omdat zaken nog steeds multi-interpretabel zijn, die er vervolgens door de strak ingestelde algoritmes bij de Verzekeraars uit gefilterd worden. Dit met resultaat veel tijd aan administratie om het te corrigeren.

De integrale financiering van ziekenhuizen heeft ervoor gezorgd dat de discussie voor de verdeling van het honorarium van vrijgevestigde specialisten verplaatst is binnen de muren van het ziekenhuizen. Er wordt nu een afspraak met het ziekenhuis gemaakt over de hoogte van het honorariumdeel van de gerealiseerde omzet. De productieafspraken en de mogelijke aftopping hiervan spelen hierbij een rol. Terwijl in het verleden de honorariumontwikkeling los stond van de ziekenhuisexploitatie, is er nu sprake van een jaarlijks getouwtrek over wie wat krijgt tussen medische staf en het ziekenhuis. Daaropvolgend is er nog het verdeelvraagstuk tussen de verschillende vakgroepen die allemaal een fair share van de taart opeisen. Feiten, percepties en registratieperikelen buitelen hier permanent over elkaar heen. Het is geen sinecure om iedereen op één lijn te krijgen.

 

Ieder voor zich

Eenheid in een medische staf is vooralsnog een mooie droom. Er zullen immers altijd verschillen van inzicht blijven mede omdat we gezamenlijk gebruik maken van dezelfde infrastructuur en soms zitten we elkaar dan in de weg. Richtlijnen en medisch technische ontwikkelingen kunnen eveneens inbreuk maken op  de werkwijze en werkbelasting van collegae. Soms is de dominantie van het eigenbelang weerbarstiger dan het collectieve belang, hetgeen besluitvorming kan vertragen.

In het boek van Caroline de Gruyter met als titel “Beter wordt het niet” een reis door het Habsburgse Rijk en de Europese Unie wordt een vergelijking gemaakt tussen beide ‘rijken’. In het boek wordt aangegeven dat de samenwerking meestal gist door de veelheid aan tegenstellingen tussen de actoren. Het sluiten van allianties is er aan de orde van de dag en men kan het zich niet permitteren om ruzie met iedereen te krijgen. Uiteindelijk is een compromis het eindresultaat, dat enigszins lijkt op wat men voor ogen had.

Als we de lijn doortrekken dan komt de beschreven dynamiek sterk overeen met die van een ziekenhuis. De in het ziekenhuis werkzame vakgroepen zien zichzelf als de cruciale as die de rest van de organisatie ‘draagt’ en hebben  een expliciete mening over de anderen. Als ziekenhuis en medisch staf bestuur is het daarom ook laveren en organiseren om ondanks de interne tegenstellingen de juiste koers te behouden.  Waarom het meestal niet escaleert, is dat we willen blijven wat we zijn. Immers wat betekent het voor ons  als het anders gaat worden?. Een ziekenhuis is een soort van warenhuis waarbij de verschillende vakgroepen het interessant maken om aangesloten te blijven. Het is dus meer dan de som der vakgroepen.

Voor de positionering in de markt staat men als entiteit ziekenhuis veel sterker dan als een solitaire vakgroep. Alhoewel met de opkomst van de ZBC’s zich wel een andere markt aftekent waar ziekenhuizen op een andere wijze mee rekening moeten houden. De missie is om in alle opzichten interessant te blijven voor de gehele patiëntenpopulatie.

 

Juiste zorg op juiste plek

Uitvoerder NZa mengt zich steeds met ferme taal in de discussie over de juiste zorg op de juiste plek en andere zaken, maar is tot op heden niet in staat gebleken een systeem te ontwikkelen waarbij de financiering en bekostiging in de sector zo is vormgegeven dat integrale en een faire domein-overstijgende budgetallocatie mogelijk is tussen ziekenhuizen en andere zorginstellingen.

Het is, ondanks vele inspanningen, nog steeds een quilt van verschillende soorten financieringssystemen. De patiënt of cliënt raakt verdwaalt in een wirwar van hulpverleners die, waar het verzekerde zorg betreft, allemaal op een andere manier gefinancierd worden en zich hierover moeten verantwoorden

De NZa zou de maatschappij  een dienst bewijzen om de verschillende systemen te harmoniseren en meer op elkaar af te stemmen in plaats van veronderstellingen te poneren hoe het anders moet en wat er dan bespaard kan worden als men het goed doet. Het is nog steeds zo dat de beste stuurlui aan wal staan en roepen dat het moet veranderen en verbeteren.

 

Kan het anders?

Van een afstand beweer ik ook dat er veel anders kan en moet terwijl we aan de andere kant toch ook moeten vaststellen dat de kwaliteit van zorg, waar je ook heen moet gaan, hoog is. Toen ik in de care werkte hebben ik bevlogen dokters en ander medewerkers zien acteren. In de cure is het niet anders. Er is veel oog voor het welzijn van de patiënt/cliënt in een omgeving waar de intrinsieke motivatie van behandelaars en ondersteuners soms kan verschillen. We hebben immers allemaal weleens een slechte dag.

Het huidige zorglandschap bestaat uit een veelheid van instellingen die om wat voor moverende reden dan ook zich gevestigd hebben in plaatsen, waarbij je anno nu met een economische blik kunt stellen dat ze daar niet horen. Het gegeven is dat ze er zijn en daar voorlopig nog zullen blijven. De veranderingen in het systeem komen dus niet van de aanbieders, de verzekeraars en de publieke regelaars (ZIN, NZA, IGJ). Maar van wie dan wel?

Veranderingen kunnen, hetzij heel langzaam, worden doorgevoerd als er een landelijk beleid en visie komt die op basis van een demografische en geografische kaart de zorg gaat herverkavelen. Dit plan zal ergens weleens zijn uitgewerkt maar het zal onmogelijk zijn om dit op korte termijn te verwezenlijken gezien de veelheid van belangentegenstellingen en het gegeven dat iedere organisatie vanuit een ambitie en gedrevenheid wil blijven bestaan. De noodzaak van verandering en dergelijke wordt wel gezien maar dan wel bij de ander!

Zorg en welzijn dichter bij de burger, toegankelijk en overzichtelijk voor iedereen op de juiste plek en de juiste behandeling. Kortom de patiënt/cliënt staat centraal. Wie wil dat niet? Laten we hier op korte termijn maar met z’n allen invulling en uitvoering aan geven. Het begint met professioneel gedrag, mentaliteit en cultuur; de structuren volgen later wel.