Datum: 10-01-2023

Praktische wijsheid in de gezondheidszorg

Marij Bontemps-Hommen was kinderarts in en enige tijd bestuurder van het ziekenhuis St. Jansdal. Na haar pensioen heeft zij onderzoek te hand genomen. In 2020 is ze aan de Universiteit voor Humanistiek gepromoveerd op ‘Practical Wisdom: The Vital Core of Professionalism in Medical Practices’ bij Frans Vosman (†) en Andries Baart (auteur van de Presentietheorie). Marij deed vier kwalitatief empirische onderzoeken naar de invloed van ‘praktische wijsheid’ in ziekenhuispraktijken. Ik kwam er recent pas achter dat de dissertatie er is. Ik heb hem met interesse gelezen.

Marij Bontemps gaat uit van het begrip ‘phronésis’ van Aristoteles, wat in moderne tijden vertaald wordt in ‘praktische wijsheid’. Als ik het -als niet filosoof [1]- goed begrepen heb, gaat het om de volgende begrippen: Aristoteles onderscheidt Phronésis van ‘Téchne’, technische kennis en ervaring, en ‘Epistèmè’, wetenschappelijke kennis. Phronésis gaat over de morele kant van beslissingen en de wijsheid om het goede te doen om het doel, de telos [2], te bereiken. Aristoteles ziet dat als een persoonlijke deugd van één mens.

Bontemps vraagt zich af of praktische wijsheid ook een deugd kan zijn van een groep mensen, zoals een behandelteam samen met de patiënt en diens relaties. Zij vindt daar haar praktijkonderzoek voldoende aanknopingspunten voor. Daarmee volgt zij in hoofdlijnen dezelfde gedachtegang als Henk den Uijl in zijn dissertatie ‘’Practical Wisdom in Governance’ die via filosofische redeneringen tot de conclusie komt dat raden van toezicht zich naast formele afwegingen ook door praktische wijsheid van het team moeten laten leiden. In beide dissertaties komt dus praktische wijsheid als deugd van de groep naast de deugd van een individu te staan. In de dissertatie van Den Uijl blijft dat een moreel concept, Bontemps haalt ook praktische elementen uit haar onderzoek.

Zij onderzocht in haar praktijkstudies:

• De meerdere gezichten van praktische wijsheid in complexe klinische situaties [3].
• Professioneel leren op de werkplek gericht op de vraag of praktische wijsheid geleerd kan worden.
• Of en hoe een professioneel medisch [4] discours kan leiden tot het ontstaan van praktische wijsheid in het dagelijks handelen van zorgverleners.
• Hoe kun je er het beste van maken door het gebruik van praktische wijsheid in de behandeling van adolescenten met diabetes 1.

Uit deze praktijkstudies concludeert de onderzoeker dat praktische wijsheid een grote rol speelt of zou kunnen spelen in de multidisciplinaire behandeling van patiënten.

Het medisch en paramedisch handelen is in de laatste drie decennia sterk geprotocolleerd en ingeperkt in betaaltermen (DB/DOT). Vanuit kwaliteitsdenken en het vermijden van risico’s lijkt de norm steeds meer te worden dat je alleen volgens de regels mag handelen, ook al zou dat tot -gechargeerd- het juridische resultaat leiden ‘operatie volgens de regels geslaagd, patiënt overleden’. Dit wordt nog versterkt door de maatschappelijke neurose om voor alles wat misgaat een schuldige te zoeken. Ook de IGJ, het medisch tuchtrecht, justitie, de leiding van organisaties en de politiek hebben die neiging. Dat kan behandelaars belemmeren in het gebruik van hun professioneel oordeel en in het aangaan van de dialoog met hun medebehandelaars (medisch, verpleegkundig en anders) in het team. Marij Bontemps onderzoekt niet alleen deze ‘klinische blik’ van de dokter, maar vooral wat het behandelteam, wat zij aanduidt als ‘practice’ anders kan doen om praktische wijsheid te gebruiken ten voordele van de patiënt.

Zij stelt vast dat in situaties, waarin er weinig organisatorische speelruimte is en de behandelaars zich strikt aan de protocollen houden, er minder goed behandeld wordt dan daar waar praktische wijsheid wordt gebruikt. Zij distilleert uit haar onderzoeken een aantal elementen van praktische wijsheid in het behandelteam. Zij noemt onder andere:

• Het behandelproces vertragen en met de patiënt samen teruggaan naar de oorspronkelijke klachten.
• ‘Meanderen’ naar de gewenste uitkomst door niet strak volgens plan te handelen, maar door telkens met de patiënt te herbezinnen of we op de goede weg zijn.
• ‘Behandelen’ niet zien als een technische werkwijze, maar als een relationeel proces tussen patiënt en zijn verwanten, de behandelaars en ondersteuners in gezamenlijk dialoog.
• Onderbreken en verstoren van de gangbare gedachtestroom.
• Durven afwijken van de protocollen.

Dit werkt alleen als de betrokken professionals er open voor staan en er naar streven. En als de patiënt bereid is mee te denken en niet vastzit in één stramien.

Praktische wijsheid kan gefaciliteerd worden door een lerende attitude van de organisatie en van de professionals (en van de externe toezichthouders volgens mij) en het bevorderen van de dialoog in teams. Het gebruik van praktische wijsheid kan ook belemmerd worden door een medisch-technische mentaliteit, veel wisselende patiënten en professionals, een strenge hiërarchie, een disfunctionerend EPD, ontbrekende faciliteiten, een haastcultuur etc. Op pagina 154/155 van haar dissertatie geeft Marij Bontemps een mooi overzicht in tabelvorm [5] van de elementen van praktische wijsheid, de bevorderende en de belemmerende elementen in de ziekenhuispraktijk.

Ik vind het mooi dat Marij Bontemps zich in haar dissertatie zo veel mogelijk verre houdt van waardeoordelen en opvattingen, al heeft zij die ongetwijfeld en kun je op grond van haar teksten wel zien wat ‘het goede’ en ‘moreel juiste’ is om te doen. Dat is een verschil met de dissertatie van Henk den Uijl die wel zijn oordeel geeft over wat hij ‘het goede’ in toezicht vindt. Zij creëert ook geen tegenstelling tussen de wereld van protocollen en de praktische wijsheid. Beiden vullen elkaar aan. Daarmee blijft ze weg van de tegenstelling tussen ‘systeemwereld’ en ‘leefwereld’, zoals die door Wouter Hart in ‘Verdraaide organisaties’ op de spits wordt gedreven.

Al met al vind ik de dissertatie van Marij Bontemps ‘Practical Wisdom: The Vital Core of Professionalism in Medical Practices’ een waardevolle bijdrage aan het discours over goede curatieve zorg. ‘Passende zorg’, de hype van nu, kan mijns inziens niet zonder praktische wijsheid van zorgvragers en zorgverleners.

[1] Met dank aan Harm Klifman voor toets op filosofische juistheid.
[2] ‘Telos’ gaat dieper dan ‘resultaat’ of ‘doelstelling’ Het is het )levens)doel waar een mens of een dier naar streeft. Als voorbeeld wordt dan genoemd dat de telos van een eikel (de vrucht van een eik) is om een eik te worden.
[3] Marij Bontemps gebruikt in haar Engelstalige proefschrift steeds de term ‘practices’. Daarmee bedoelt ze het werk van een behandelteam. Ik vermijd de term omdat het in het Nederlands wel erg veel ‘praktijk’ wordt: praktijkstudies naar praktische wijsheid in het praktisch handelen in de medische praktijk.
[4] Bontemps schrijft over ‘medisch’, maar uit haar voorbeelden blijkt dat ze het samenspel van dokters, verpleegkundigen en andere zorgverleners bedoeld.
[5] Waarbij praktische wijsheid in tabelvorm een beetje een contradictie in terminus is.

Literatuur

• Algra et.al. redactie (1999). Aristoteles, Ethica.  Historische Uitgeverij.
• Baart, A. (2021). Praktische wijsheid: Een onmisbare maar verwaarloosde professionele deugd. Theologie.nl
• Bontemps-Hommen, M. (2020). ‘Practical Wisdom: The Vital Core of Professionalism in Medical Practices’ eigen uitgave.
• Breed, K. (2016). Praktische wijsheid in het bestuur. Platform O.nl
• Hart, W. (2012) Verdraaide organisaties. Kluwer.
• Uijl, den, H. (2022). Practical Wisdom in Governance. Nederlandse School voor Openbaar Bestuur, Den Haag.
• Kuiken, B. (2018). Praktische wijsheid als antwoord op de toenemende complexiteit. Managmentsite.nl
• Kuiper, R. (2021). Die ene leerling. Ambos Anthos
• Visser, E. (2021). Die ene patiënt.  Ambo Anthos
• Volkskrant (2022/2023) Die ene melding.
• Waal de, S. (2015). Aristoteles beats Plato: Praktische wijsheid. Publicspace.nl