Theoretische veiligheid en de praktijk
Datum: 02-08-2013
Theoretische veiligheid en de praktijk
Vanmorgen stonden er boeiende artikelen in de Volkskrant over de gespreksvoorschriften op het Nederlandse Spoor. Treindienstleiders van Prorail verzetten zich tegen de nieuwe ‘treintaal’, die Prorail en NS hen en de machinisten hebben opgelegd. De treindienstleiders rondom Utrecht hebben daarover een brief geschreven aan de directie van Prorail. Machinisten van NS steunen de actie, maar durven zich niet openlijk uit te spreken.
De timing van het artikel is perfect. Het grote treinongeluk in Spanje bij Santiago de La Compostella wordt vooralsnog toegeschreven aan een telefoongesprek tussen de machinist en de conducteur, waardoor de eerste afgeleid zou zijn. Als je dan nu een brief schrijft over de communicatie op het Nederlandse Spoorwegnet, vind je zeker gehoor.
De inhoud van het artikel is vooral interessant omdat het laat zien hoe de theoretische gedachteontwikkeling over verbetering van veiligheid in het geheel niet spoort met wat op de werkvloer wordt beleefd. Daarom ‘landt’ een ongetwijfeld goed doordachte en goed bedoelde theoretische maatregel die aan de top is bedacht (in dit geval van twee bedrijven Prorail en NS) totaal niet op de werkvloer. Dat probleem hebben we in de zorg ook. Het VMS project is daar één van de voorbeelden van: prachtige dingen bedacht in een landelijk project maar dokters en verpleegkundigen weten er niet van of willen er niet van weten, omdat de mooie plannen niet aansluiten bij de behoefte in de dagelijkse praktijk.
Terug naar het spoor. Vorig jaar heeft Prorail een nieuw protocol ingevoerd voor de communicatie tussen verkeersleiders en machinisten. Het protocol is ongetwijfeld ontleend aan de militaire luchtvaart. Verkeersleiders en machinisten moeten het NATO alfabet hanteren en cijfers achter elkaar uitspreken. Perron 13C wordt dan perron één-drie Charly. Ook moet iedere zin door de telefoon met ‘over’ beantwoord worden. De artikelen beschrijven hilarische vergissingen, die daardoor ontstaan. Een ambulance voor een onwel geworden reiziger komt niet op spoor 12 terecht maar tussen de sporen één en twee. Een machinist rijdt veel te hard over een defecte spoorwegovergang, omdat hij echt niet begrijpt dat overweg vijf-één-punt-vijf (51.5) de spoorwegovergang bij Vught is, die hij binnenkort nadert.
Ik heb er geen mening over of dit een goed of slecht systeem is. Wel zie ik in de artikelen een algemene lijn rondom verbetering van veiligheid en het werken met protocollen. De werkers, machinisten en verkeersleiders zeggen dat ze niet met het nieuwe systeem uit de voeten kunnen en dat het de onveiligheid vergroot. De top van de bedrijven NS en Prorail verwerpen de kritiek omdat ‘Eenduidige communicatie tussen treindienstleiders en machinisten van groot belang is voor de veiligheid op het spoor’. Deze algemene beleidsvisie zal niemand betwisten, maar geeft geen antwoord op de vraag of dit dan de juiste vorm is voor die communicatie. Volgens Prorail en NS wel omdat ze daarmee strikt de Europese richtlijnen volgen en de aanbevelingen van de Inspectie. Ook dat geeft echter geen antwoord op de vraag ‘werkt het?. Volgens de NS en Prorail hebben ze veel energie gestoken in het vertrouwd maken van het personeel met de nieuwe regels. Volgens de kritische machinisten en treindienstleiders hebben ze slechts één mailtje daarover gehad. Uit de artikelen blijkt nergens of de machinisten en treindienstleiders betrokken zijn geweest bij het ontwikkelen van die nieuwe combinatie en of er eerst een pilot is geweest om het uit te proberen.
Ik zie in dit verhaal veel parallellen met problemen rond kwaliteit en veiligheid die we in de gezondheidszorg tegenkomen. De top bedenkt dat het anders moet, al dan niet door externe richtlijnen of druk van de IGZ. Vervolgens wordt er door de bestuursstaf bedacht hoe dat nieuwe moet en vertaald in een instructie voor de werkvloer. De communicatie daarover is vervolgens: ‘vanaf volgende week moet het zo’ i.p.v. een dialoog daarover met de professionals. Aan de andere kant verzetten professionals zich vaak tegen veranderingen, omdat ze deze niet zelf bedacht hebben. Helaas is dat verzet er soms ook als het nieuwe protocol door de eigen beroepsgroep is bedacht en getest, maar toevallig niet in jouw straatje past.
Verbeteren van (het werken aan) veiligheid gaat niet top down met een instructie, maar is een lang en iteratief proces waar de professionals bij betrokken zijn, er getest wordt op werkbaarheid en er gewerkt wordt aan draagvlak voor de invoering. Is de nieuwe werkwijze eenmaal op die manier ingevoerd, dan zijn peer control, groepsdwang en forse sancties voor overtreders nodig om het kwaliteitsprotocol te handhaven. Plus regelmatige evaluatie en verbetering.
Ik ben benieuwd hoe ze dit bij NS en Prorail voor elkaar krijgen met de treincommunicatie.