Governance op maat voor de eerste lijn

Afgelopen donderdag 25 april leidde ik viermaal de workshop Good Governance op het invitational congres ‘De Eerstelijnsorganisatie 2018’ van het Jan van Es Instituut en ZonMw.

Het tweedaagse congres ging over innovatie en organisatie van de eerstelijn in de komende vijf jaar. ‘Mijn’ workshop was één van de acht, die op 25 april gegeven werden. In de middag namen de circa 80 deelnemers in een wisselsysteem deel aan vier workshops na een vergelijkbaar programma in de ochtend.

Dé eerstelijn bestaat niet. In het werkveld dat zonder verwijzing toegankelijk is (dat is de definitie van eerstelijn volgens de Structuurnota van Hendriks uit 1973) zijn verschillende professionals in een grote verscheidenheid van organisatievormen werkzaam. Er zijn huisartsen, fysiotherapeuten en eerstelijnspsychologen, die werken vanuit een solopraktijk. Gebruikelijker is inmiddels een groepspraktijk van meerdere professionals, die dan weer samenwerken in bijvoorbeeld grote huisartsengroepen. Huisartsen moeten samenwerken in de organisatie van de Huisartsenpost, die steeds vaker fysiek (en soms organisatorisch) wordt geïntegreerd met de Spoedeisende Hulp (SEH). Er zijn flink wat multidisciplinaire gezondheidscentra in Nederland. Die werken stand alone, in een lokale organisatie of in een landelijk verband en soms als onderdeel van een fullprofit bedrijf. Ook Buurtzorg en lokale netwerken van wijkverpleegkundigen horen tot de eerstelijn. Er zijn kleine lokale ondernemingen waarin de DGA (directeur grootaandeelhouder) zelf meewerkt in de thuiszorg, terwijl vergelijkbaar werk ook onderdeel is van grote organisaties als Careyn of Espria. Ook huisartsenlaboratoria/diagnostische centra worden tot de eerstelijn gerekend.

Al deze en andere vormen van organisatie en samenwerking in de eerstelijn staan voor de vraag hoe ze hun governance moeten inrichten om aan de huidige eisen te voldoen. Daar ging mijn workshop over. Voor mij is het vanzelfsprekend dat er niet één vorm van governance is, die in al deze verschillende constructies bruikbaar is. Toch dreigt dat wel, omdat de WTZi alleen de constructie met een raad van toezicht en een raad van bestuur toestaat en de IGZ, maar ook gemeenten en zorgverzekeraars de neiging hebben om alleen dat model toe te staan.

Er zijn veel situaties, waarin het raad van toezicht model niet zal werken of alleen maar bestuurlijke drukte veroorzaakt. Denk aan de DGA, die eigenaar en directeur is van het bedrijf waar hij werkt. Als aandeelhouder moet hij dan een raad van toezicht instellen, die hem als bestuurder moet kunnen ontslaan. Denk ook aan een grote huisartsengroep, al dan niet in de vorm van een coöperatie, die bestuurd wordt door een huisarts en een bedrijfsvoerder, die rechtstreeks verantwoording aan alle huisartsen aflegt. Gaat dat beter functioneren met een raad van toezicht ertussen? Soms wel, maar soms ook niet. Er zijn dus op maat gesneden oplossingen nodig.

Voor de deelnemers was het een opluchting en gaf het een gevoel van erkenning dat een governancedeskundige nu eens niet hamerde op het RvT-model, maar de verscheidenheid onderkende. De verscheidenheid ontslaat de leiding van een eerstelijnsorganisatie niet van de plicht om de governance goed te regelen. Dat willen alle deelnemers aan het congres ook. De vraag is hoe.

Heel verhelderend is het om op een rijtje te zetten waar governance eigenlijk om gaat. Wat mij betreft geeft de inrichting van de governance van een organisatie of een samenwerkingsverband een antwoord op de volgende vragen:
Hoe doet de professional zijn werk?
Aan wie legt hij daarover hoe verantwoording af?
Hoe weten anderen (intern en extern) dat het werk van de professional van voldoende kwaliteit is?
Wie zorgt voor ondersteuning van het primaire proces?
Wie geeft leiding aan het primaire proces?
Wie zorgt dat het geld binnenkomt?
Wie lost conflicten op?
Wie mag ingrijpen als het fout gaat?
Wie geeft professionele leiding?
Wie geeft zakelijke leiding?
Wie houdt daar toezicht op?
Wie legt waarover aan wie verantwoording af?

Deze vraagstelling werd door de deelnemers herkend en leverde in de workshops een levendige discussie op, waarbij veel mogelijkheden verkend werden en veel constructies ter toetsing aan mij werden voorgelegd. De workshop werd zeer gewaardeerd en veel deelnemers gingen enthousiast met huiswerk naar huis.