To do no harm

Datum: 31-08-2010

To do no harm

In mijn vorige blog heb ik stilgestaan bij het rapport van IGZ over de patiëntveiligheid in de ziekenhuizen. Een van de aanbevelingen is om in de uitvoering van zorgprocessen risicoanalyses uit te voeren.  Wellicht zal een aantal van u verzuchten: weer een activiteit erbij en we hebben al genoeg te doen. In zekere zin kan ik me daar wel iets bij voorstellen maar tegelijkertijd, en meer overtuigd, ook juist weer helemaal niet. De verzuchting past niet bij de verantwoordelijkheid die wij als zorgverleners hebben om zorg te dragen voor veilige omstandigheden voor de patiënt en medewerkers. Het voor velen van u wellicht bekende boek “To do no harm” mag als voorbeeld dienen.

Te vaak ben ik in de praktijk van de zorg tegen gebeurtenissen aangelopen waarvan je achteraf moet constateren ‘ hoe heeft dit toch kunnen gebeuren’.  Stel je zelf de vraag hoe vaak het je overkomt dat het in de uitvoering van de zorg niet loopt zoals je had verwacht.  Dat je tegen gebeurtenissen aanloopt waarvan je achteraf kunt zeggen ‘ als ik dat geweten had dan………..’. Het voorval van de overleden baby’s in het academisch ziekenhuis in Mainz drukt ons weer eens op de feiten.

Natuurlijk zijn er verzachtende omstandigheden. In de waan van alle activiteiten staan we vaak onvoldoende stil bij wat er allemaal kan misgaan. Het vanzelfsprekend vertrouwen dat het goed zal gaan, is groot. Dat iets fout kan gaan is niet onze eerste gedachte. Op zich is dat natuurlijk ook weer niet zo vreemd. In de dagelijkse handelingen en uitvoering van processen treedt een gewenning en vanzelfsprekendheid op in de uitvoering dat de risico’s die de uitvoering met zich meebrengen, niet meer gezien worden. Het fenomeen van ziende blind zijn is, denk ik, niemand vreemd. Het niet zichtbaar zijn van de risico’s neemt daarbij nog eens toe wanneer deze buiten het (kennis)domein van de professional liggen.  We weten inmiddels dat juist op deze grensvlakken het aantal risico’s toenemen.

Het vooraf analyseren en beheersen van risico’s binnen zorgprocessen met de verschillende disciplines lijkt een logische stap. Maar het vraagt nog wel de nodige interventies. Interventies vanuit de beroepsgroepen zelf, zoals bewustwording, kennis over risicoanalyse, het leren beheersen van de risicoanalyses, als het gezamenlijk met verschillende disciplines om de tafel zitten. Tegelijkertijd vraagt het van het management juist ondersteunende activiteiten, geduld, verleiding, doorzettingsvermogen om mogelijke obstakels in de uitvoering van de risicoanalyses weg te nemen. Inmiddels zijn er verschillende risicoanalyse systemen binnen de zorg in omloop. Welk model er gehanteerd wordt vind ik zelf minder relevant. Belangrijker is dat het gebeurt!  Zowel vanuit het perspectief van patiëntenveiligheid als bedrijfsvoering (kwaliteit en herstelkosten) is er zowel voor professionals als het ziekenhuis en natuurlijk de patiënt nog veel te winnen,  TO DO NO HARM.