Governance lessen uit het Maasstad ziekenhuis

Vanmorgen op onze C3 ontmoeting hadden we het onder andere over de maatschappelijke verankering van zorgorganisaties en over de situatie in het Maasstadziekenhuis. Over het eerste een andere keer. Nu ga ik in op de governance lessen, die uit het probleem met de bacterie in het Maasstad ziekenhuis te leren zijn. Ik ben niet bij de casus betrokken, dus ik baseer me op perspublicaties (vooral NRC Handelsblad van donderdag 28 juli). Als zelfs maar een deel van de informatie waar is, zijn daar toch algemene lessen uit te leren. Ik ga op een aantal van die lessen in.

1.
De aanpak van de bacterie zou vertraagd zijn, omdat de microbiologen en de ziekenhuishygiënisten het niet eens konden worden over de aanpak. Als dat zo is, is het vreemd. In bijna ieder ziekenhuis, dat ik van binnen ken is een microbioloog voorzitter van de infectiecommissie en kan hij de ziekenhuishygiënist overrulen, als ze het niet eens zijn.
Vanuit goede governance is dat de manier om beslissingen rond kwaliteit en veiligheid van de patiënt te regelen (denk ook aan de BOPZ):
– Zorg voor goed interdisciplinair overleg, maar laat er één iemand zijn die de knoop door moet hakken en daarvoor de volledige verantwoordelijkheid draagt.
– Laat die persoon altijd aan de RvB melden dat er verschil van inzicht tussen de betrokkenen bestaat en dat hij de knoop heeft moeten doorhakken. Laat hem ook motiveren waarom hij welk besluit heeft genomen. De RvB kan dan beslissen of de IGZ moet worden geïnformeerd.
– In ieder reglement voor een meerhoofdige raad van bestuur is de besluitvorming zo geregeld. Als de leden van de raad van bestuur er samen niet uitkomen, beslist de voorzitter en meldt dit gemotiveerd aan de raad van toezicht. Voor kwaliteit en veiligheid is zo’n regeling nog belangrijker.

2.
De microbiologen van het Maasstad hebben niet zelf de bacterie ontdekt, maar zijn daar op attent gemaakt door collegae van elders. Die collegae werken in een huisartsenlaboratorium (SHL) en in één van de minder meetellende ziekenhuizen van Nederland (Slotervaart). Het Maasstad ziekenhuis is STZ ziekenhuis met de opleiding tot specialist microbiologie. Er is dus nogal een statusverschil tussen de microbiologen van dit ‘vooraanstaande’ ziekenhuis en vakgenoten in de periferie. Kan het zijn dat degenen hoger op de statusladder (Maasstad) de berichten van degenen met lager status niet serieus genomen hebben? Dat statusverschil leidt tot negeren van signalen van de lager geplaatsten, weten we sinds de vliegramp op Tenerife. Zowel in de luchtvaart als op de OK wordt er met dubbelchecks en time-outs van alles aan gedaan om over het hoofd zien van risico’s te vermijden.
Onderdeel van goed risicomanagement (en daarmee van goede governance) zou moeten zijn, dat je processen analyseert en onderzoekt of signalen van minder belangrijke mensen genegeerd kunnen worden. Dat geldt blijkbaar niet alleen intern, maar ook extern. Of statusverschil hier een rol speelde, weet ik niet, maar dat maakt de algemene les niet minder belangrijk.

3.
Uit de berichtgeving komt een algemeen beeld naar voren, dat je met zo’n ernstige bacterie onmiddellijk moet handelen. Toch volstaan de twee externe microbiologen met een telefoontje naar hun collega in het Maasstad. Ze gaan er kennelijk vanuit dat die collega het wel oppakt. Ze zoeken pas later de publiciteit als dat niet zo is. Een ernstig risico voor de volksgezondheid blijft daardoor binnen de beroepsgroep hangen. Zou het niet zo moeten zijn dat de microbiologen van SHL en Slotervaart verplicht zijn de IGZ te melden, dat ze deze bacterie op het spoor zijn en dat aan de verantwoordelijken gemeld hebben?

4.
De microbiologen van het Maasstad ziekenhuis hebben de aanwezigheid van de bacterie volgens Paul Smits pas op 26 mei aan hem gemeld, terwijl ze het al sinds maart of april wisten. Op 17 mei verhuisde het ziekenhuis. Dat is bij uitstek een gelegenheid om besmette afdelingen te verlaten en te zorgen dat je besmettingen niet meeneemt. Het is ook een groot risico voor nieuwe besmettingen. Was er geen hygiëneprotocol rond de verhuizing en is de Oxa-48 bacterie besmetting daarin niet betrokken? Heeft de RvB daar naar gevraagd?

5.
Volgens de berichten zit er zo’n zes weken tussen het eerste signaal van de bacterie en het moment dat de RvB daarvan op de hoogte is gesteld. En dat terwijl de RvB eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit en veiligheid ook voor het handelen van de vrijgevestigde medisch specialisten. De RvB kan niet alles weten en dat hoeft ook niet. Maar er moet wel een systeem en een cultuur zijn om mogelijke risico’s tijdig bij de RvB te melden. Dat is overigens in veel grote organisaties een probleem. Door de principes van resultaat verantwoordelijke eenheden en integraal management bestaan steeds meer organisaties uit eilandjes geleid door zelfstandige managers, die menen dat ze vooral hun problemen zelf moeten oplossen. Maatschappen van medisch specialisten hebben vanouds die neiging.
In iedere organisatie is er dus het gevaar, dat problemen of risico’s juist weggehouden worden bij de RvB omdat de manager of de maatschap het zelf wel denkt op te lossen. Tot het te laat is en de RvB in de krant staat met een groot probleem, waar hij niet van wist.
Als ik governance lessen geef aan directeuren en managers onder de RvB, is dit altijd een thema. Governance lijkt een zaak voor RvB en RvT. Pas bij doorvragen komt het bewustzijn dat te veel zelf willen oplossen of onder de pet willen houden door een directeur grote governance problemen voor de organisatie kan hebben.
Het is dus belangrijk om binnen de principes van zelfstandig handelen van de leiding van bedrijfsonderdelen en/of professionals te analyseren welke risico’s aan de RvB gemeld moeten worden, ook al ben je bezig ze zelf op te lossen.

6.
Anesthesioloog Jan Klein, die tevens bijzonder hoogleraar Veiligheid van de Zorg aan de EUR is heeft gisteren onmiddellijk zijn functie in het Maasstad ziekenhuis neergelegd. In een blog op Artsennet legt hij uit waarom. Hij vindt zijn hoogleraarschap niet te rijmen met zijn verantwoordelijkheid in een ziekenhuis dat -naar zijn mening- te weinig doet aan de veiligheid. Hij zegt ook dat zijn aanbod om te helpen door de RvB is afgewezen. De blog komt integer over maar verstrekt (bedoeld of onbedoeld) wel het beeld dat de RvB van het ziekenhuis zijn zaakjes niet op orde heeft. Ik weet nog niet welke les daaruit te trekken is. Op zijn minst vraag je je af hoe de verhoudingen in dit ziekenhuis zijn dat dit kan gebeuren.

Zonder de casus van het Maasstad ziekenhuis in detail te beoordelen zijn er dus een aantal governance lessen uit te trekken, die ik als vragen aan het eind van deze blog stel:
– Heeft u goed geregeld dat in alle situaties rond kwaliteit en veiligheid van de patiënt één persoon verantwoordelijk en bevoegd is om de beslissing te nemen, daarop aanspreekbaar is en daarover verantwoording aflegt aan de raad van bestuur?
– Heeft u goed geregeld wanneer de IGZ wel en wanneer niet geïnformeerd wordt en door wie?
– Heeft u er vertrouwen in dat in uw organisatie machtsverschillen niet belemmerend zijn voor het melden van risico’s en het daarnaar handelen? Hebt u er vertrouwen in, dat dat ook geldt voor signalen van externen?
– Hoe groot is het risico dat problemen binnen een beroepsgroep blijven hangen en niet naar buiten (IGZ, RvB) gemeld worden?
– Zijn er hygiëneprotocollen in uw organisatie en worden die toegepast?
– Welke mechanismen, opvattingen en cultuur heersen er in uw organisatie met betrekking tot de grenzen van zelfstandigheid en het melden van mogelijke problemen aan de raad van bestuur?