Checklist operaties

Datum: 12-11-2010

Checklist operaties

Er is de laatste dagen al veel geschreven over de publicatie van onderzoekers van het AMC over een checklist voor operaties. Veel dezelfde artikelen met een veelheid van verschillende cijfers en heel veel woorden en voorbarige conclusies. Het oorspronkelijke artikel omvat 389 woorden en staat in  The New England Journal of Medicine van 11 november 2010. Auteurs zijn 13 chirurgen uit het AMC aan te duiden als De Vries, E.N. et al.

De Vries et al hebben twee groepen van ongeveer 3.800 patiënten onderzocht voor en na de invoering wat ze noemen ‘a comprehensive multidisciplinary surgical safety checklist’. Op grond van die studie in zes ziekenhuizen gedurende zes maanden, concluderen ze dat het percentage patiënten dat met complicatie na de operatie afneemt van 27,3% tot 16,7%. Dat is dus niet ‘de helft’ zoals de meeste koppen in populaire media luiden maar 40%. De sterfte neemt af van 1,5% van alle patiënten na operatie naar 0,8% (47% afname). De onderzoekers concluderen dat invoering van de checklist leidt tot reductie van complicaties en sterfte na operaties. Die conclusie is terecht.

Dat is niet het geval met de berichtgeving erover. Daar gaat het om ‘duizenden doden per jaar’. Er zijn 50.000 operaties per jaar, een reductie van 0,7% betekent 3500 doden minder. Dat lijkt me sterk. Het is ook maar de vraag of je een onderzoek in zes high care ziekenhuizen mag extrapoleren naar alle ziekenhuizen in Nederland. Bovendien spoort het niet met eerdere cijfers. De IGZ heeft een paar jaar geleden op grond van extrapolatie van Amerikaanse gegevens het nieuws gecreëerd dat er jaarlijks 1750 ziekenhuisdoden te wijten zijn aan menselijke fouten. Dat cijfer is in Nederland nooit geverifieerd, maar wel de aanleiding geweest tot het VMS programma, waarmee in vijf jaar het percentage menselijke fouten gehalveerd moet zijn.
Die cijfers kloppen dus niet met elkaar. De checklist gaat ook over het reduceren van menselijke fouten. Maar door die in te voeren zou je dus twee maal zoveel sterfgevallen door menselijke fouten besparen, dan er volgens de IGZ in het hele ziekenhuis plaatsvinden.

Er is dus alle reden om nog eens rustig naar de cijfers te kijken, want hier klopt iets niet.
Maar dat gebeurt natuurlijk niet. De sensatie is niet van de lucht. Er wordt weer volop gesuggereerd dat het slecht geregeld is in ziekenhuizen en dat het zomaar een stuk beter kan. ‘als ze het eerder gedaan hadden, had dat duizenden doden minder betekend’ en dat soort stemmingmakerij. Maurice de Hond spant de kroon door te twitteren dat er in de afgelopen 20 jaar door deze checklist 40.000 doden bespaard hadden kunnen worden.

Maar wat hebben die chirurgen nu echt aangetoond?. Ze stelden vast dat er al checklisten waren voor op de OK, maar dat die nog niet geïntegreerd waren met het voor- en natraject. Hun lijst doet dat wel en zou tot forse verbeteringen leiden. Dat geloof ik graag. Overdrachten tussen professionals en afdelingen zijn altijd een moeilijk punt. Als je dat verbetert door een integrale benadering boek je zeker forse winst. Maar is het ook realistisch? Het onderzoek heeft zes maanden geduurd en voor 3820 patiënten in 2 UMC’s en  4 opleidingsziekenhuizen is met die lijst gewerkt. Dat is gemiddeld (3820:{6×6}=) 106 patiënten per ziekenhuis. In een onderzoeksituatie, waarbij de invullers ongetwijfeld wisten dat ze aan het onderzoek meewerkten.
Dan wordt de lijst natuurlijk trouw door iedereen ingevuld.

Maar hoe zit dat jaar in jaar uit bij 50.000 chirurgische ingrepen in meer dan 90 ziekenhuizen. Per patiënt 100 vragen invullen betekent dat alle operateurs samen jaarlijks 5.000.000 (5 miljoen) vragen moeten invullen. Gaan ze dat volhouden? Doet iedereen in het ziekenhuis het op dezelfde manier? Wanneer roepen de professionals dat er weer onnodige bureaucratie bij is gekomen?.
En hoe verhoudt deze vragenlijst zich tot alle richtlijnen en spelregels die in het kader van het VMS programma worden gemaakt?

Begrijp mij goed; iedere verbetering in de werkwijzen van ziekenhuizen, waardoor de veiligheid van patiënten wordt vergroot en complicaties en sterfte kan worden voorkomen, juich ik toe. Maar één zwaluw maakt nog geen zomer. Om op basis van een publicatie van 389 woorden te concluderen dat er zo veel resultaat bereikt kan worden, zonder naar de praktische haalbaarheid van grootschalige invoering te kijken, gaat me echt te ver. Het leidt tot twee verkeerde effecten:
– De suggestie dat het niet deugt in de zorg en dat dit komt omdat professionals niet doen wat ze ‘horen’ te doen.
– De suggestie dat een gemakkelijke oplossing grote gezondheidwinst kan geven.
Hierdoor wordt valse hoop gegeven en is de teleurstelling en verontwaardiging al ingebouwd, als het gebruik van de checklist niet snel genoeg wordt ingevoerd of niet de beoogde resultaten heeft. Het is te voorspellen dat beide gaat gebeuren. Want ‘tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren en weemoed die des avonds komt en maar niet wil bedaren’ (Willem Elsschot)
Zouden de chirurgen van het AMC en hun voorlichters dat allemaal voorzien hebben toen ze een berichtje uitzonden over de publicatie in The New England Journal of Medicine?

Veertien dagen geleden stond Nederland op zijn kop door een onderzoek van het UMCU naar de verloskunde, nu door een onderzoek van het AMC naar een checklist. Wordt de zorg daar nu echt beter van of rennen we van het ene nieuwsfeit naar het andere?