De Toestand van de Zorg 07-11-2010

Datum: 07-11-2010

De Toestand van de Zorg 07-11-2010

Deze week laat ik mijn licht schijnen over:
– Frank de Grave en Wouter Bos
– De ontwikkelingen in de verloskundige zorg
– Fraude met PGB’s
– De maatschappelijke gevolgen van een mogelijk nieuwe behandelmethode voor borstkanker
– De strijd tussen NMA en de coöperatie Vlietland

De Grave en Bos
Twee weken geleden plaatste ik kanttekeningen bij de overstap van Frank de Grave naar de Orde van Medisch Specialisten. Ik schreef dat er spelregels zouden moeten zijn voor een dergelijke overstap. Deze week stond er een interview met Wouter Bos in de Volkskrant, waar onder andere dit onderwerp aan de orde kwam. Bos bevestigt dat er geen spelregels zijn voor de overstap van politici naar andere functies, maar legt uit dat het ministerie van Financiën wel degelijk onderzocht heeft of Bos de overstap kon maken. Bos legt min of meer verantwoording af en is zich bewust van de integriteitvragen die aan de orde zijn. Hij laat daarmee zien dat een politicus zich ook zelf bewust kan zijn van dit soort belangenconflicten en deze ook zonder regels aan de orde kan stellen. Prima.

Een zware bevalling
Deze week was er weer veel publiciteit rond de perinatale kindersterfte. Er sterven in Nederland veel meer kinderen vlak voor, tijdens of na de geboorte dan in andere Europese landen (op Frankrijk en Finland na). Dat is al jaren zo, maar tot nu toe is het probleem niet opgelost. Dat komt omdat we eigenlijk niet weten wat het probleem is en er een taboe op rust om sommige werkwijzen in de verloskundige zorg als onderdeel van het probleem aan te wijzen.
Het blijkt een zware bevalling te zijn om dit probleem bij de kop te pakken. Twee jaar geleden heeft toenmalige minister Klink een commissie ingesteld om het probleem te onderzoeken. Op voorhand vond de voorzitter dat de oorzaak van het probleem lag bij slecht geïnformeerde allochtone vrouwen en niet kon liggen bij de thuisbevalling. De commissie heeft begin dit jaar verslag uitgebracht aan de minister. De commissie was er nog steeds niet achter wat de oorzaken van het probleem zijn, maar had wel enkele aanbevelingen. Een daarvan is dat de zwangere vrouw op elk moment van de dag, dus 24 uur moet kunnen rekenen dat ‘een noodzakelijke interventie’ (jargon voor het inzetten van een gynaecoloog) binnen 15 minuten kan starten. Die aanbeveling heeft geleid tot de gedachte dat een groot aantal ziekenhuizen 24 uur per dag zeven dagen per week een team van gynaecoloog, anesthesist en kinderarts paraat moet hebben om problemen rond een bevallig op te lossen. De NVZ wil zo’n geboortecentrum in 62 (van de honderd) ziekenhuizen hebben. De NVOG (beroepsvereniging van de gynaecologen) heeft becijferd dat daarvoor € 311 miljoen (de commissie had € 250 miljoen gevraagd)  nodig is. Het gaat om ongeveer 1700 baby’s per jaar, 1 % van het aantal kinderen dat jaarlijks geboren wordt. De kosten van de voorgestelde oplossing bedragen derhalve € 18.300 per overleden baby. Of dat veel of weinig is en of we er dat maatschappelijk voor over hebben, laat ik in het midden. Wel is het raar dat als je geen duidelijke oorzaak vindt, dat je dan zo’n kostbare oplossing bedenkt.
De discussie lag stil sinds maart omdat demissionair minister Klink geen beslissing kon nemen. Er gebeurt dus al drie jaar niets, hetgeen leidt tot circa 5000 gestorven baby’s, waarvan een deel misschien was blijven leven als het systeem was aangepast. Deze week kreeg de discussie een nieuwe impuls door het onderzoek van het UMCU, waaruit blijkt dat een groot deel van de kindersterfte zich voordoet bij bevallingen geleid door een verloskundige, ongeacht of dit een thuisbevalling of een poliklinische bevalling is. De babysterfte bij deze bevallingen is viermaal zo hoog als bij bevallingen door de gynaecoloog. Het probleem blijkt te zitten in de overdracht van de bevallende vrouw van de ene professional (de verloskundige) naar de andere (de gynaecoloog). De verloskundige kan te laat inzien dat er een probleem is, de overdracht van de patiënt duurt te lang en de informatieoverdracht is niet optimaal. Bovendien onderschat de gynaecoloog soms de ernst van de situatie, omdat de vrouw toch een ongecompliceerde zwangerschap zou hebben (daarvoor was ze immers bij de verloskundige).
Het resultaat van dit onderzoek maakt in ieder geval duidelijk wat de oorzaak van het probleem is, iets wat de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte twee jaar niet kon vinden. Het ligt dus niet aan slecht geïnformeerde allochtone vrouwen, het ligt niet alleen aan de thuisbevalling. Nee, het ligt aan de samenwerking en afstemming tussen twee beroepsgroepen op het moment dat de patiënt moet worden overgedragen. Dan heb je andere oplossingen nodig dan die dure geboortecentra. Verloskundigen en gynaecologen moeten hun dossier, hun werkwijzen en hun informatie beter op elkaar afstemmen. Gelukkig zijn er steeds meer lokale initiatieven waarin beide soorten professionals in een groep samenwerken. Dat is de weg die we op moeten en niet die van investeringen in dure centra.

Fraude met PGB
Een directeur van een zorginstelling in Almere is gearresteerd, omdat zij een deel van de PGB’s en huursubsidies van haar cliënten achterover gedrukt zou hebben. Haar cliënten waren zo kwetsbaar dat ze niet in staat waren een huishouden te voeren en het PGB te beheren. Dit is niet het eerste voorbeeld, waar zich dit soort problemen met PGB’s voordoen. Per Saldo, de vereniging van PGB houders werkt aan een keurmerk voor bonafide pgb-beheerders.
Tegelijkertijd heeft Klink in juni de toekenning van PGB’s voor 2010 gestopt, omdat er te veel PGB’s worden aangevraagd.
Ook hier ligt een andere oplossing voor de hand, namelijk alleen een PGB geven aan iemand, die het zelf kan beheren en zelf regie over zijn zorgverlening kan voeren. Daar was het PGB oorspronkelijk ook voor bedoeld. Kwetsbare mensen, die niet zelf hun keuzen kunnen maken krijgen de zorg in natura. Een PGB beheerder namens de cliënt is dus een contradictie. Als die cliënt een beheerder voor zijn PGB nodig heeft, dan komt hij dus niet in aanmerking voor een PGB. Als de indicatiestelling zo wordt aangepast is het probleem van bonafide of malafide beheerders opgelost en neemt de vraag naar PGB’s af, waardoor er genoeg geld is voor hen, die wel zelf met een PGB om kunnen gaan.

Een nieuwe behandelmethode voor borstkanker
Het UMC Utrecht krijgt binnenkort een MRI-HIFU om te onderzoeken of met intense en geconcentreerde warmte kankercellen binnen enkele seconden vernietigd kunnen worden. De wetenschapsbijlage van de Volkskrant van 6 november bericht hier uitgebreid over. Als het onderzoek een succes is en omgezet kan worden in een behandeltherapie (over zo’n drie jaar) dan hoeven vrouwen bijna nooit meer voor borstkanker geopereerd te worden. Dat zou een prachtige ontwikkeling zijn.
Deze ontwikkeling is een duidelijk voorbeeld van de steeds verschuivende panelen in de curatieve zorg. De behandeling met een MRI-HIFU zal ongetwijfeld veel duurder zijn dan de huidige behandeling, waardoor de kosten van de zorg toenemen. Toch zullen we deze technologie ongetwijfeld gaan toepassen, omdat de patiënt er beter van wordt. Dat geld zal dan ergens anders vandaan moeten komen als de macro zorgkosten niet te veel mogen stijgen.
Gebruik van deze techniek zal ongetwijfeld leiden tot concentratie van de borstkankerbehandeling in een klein aantal hoogwaardige ziekenhuizen, die zo’n MRI-HIFU kunnen betalen en gekwalificeerd personeel hebben om hem te bedienen. Dat maakt de strijd van kleine ziekenhuizen tegen CZ omdat CZ ze niet wil contracteren voor borstkankerzorg volstrekt achterhaald. De UMC’s hebben hier al een voorschot opgenomen met hun voorstellen om oncologische zorg per aandoening in een paar centra te concentreren.

NMA en Vlietland
De coöperatie Vlietland heeft besloten geen vergunning bij de NMA aan te vragen, omdat ze uit gesprekken met de NMA heeft opgemaakt dat er geen vergunning nodig is. Ik berichtte daar al eerder over. Nu zegt de NMA dat er wel een vergunning nodig is en dat de NMA op de aanvraag wacht. Gezien de opstelling van de coöperatie kunnen ze lang wachten. Dat wordt nog interessant, want wat doet de NMA en wat doet minister Edith Schippers (die mordicus tegen de samenwerking tussen het ziekenhuis Vlietland en zorgverzekeraar DSW is) als de partijen gewoon doorgaan met de coöperatie. Kan die dan met terugwerkende kracht verboden worden of gaat de NMA boetes opleggen? En als de coöperatie de boete gewoon betaalt en doorgaat, wat dan?
Een boeiende botsing van private organisaties (Vlietland en DSW) die doen wat de regering graag wil (als burger zijn verantwoordelijkheid nemen) met de publieke organisaties als het resultaat niet is wat de overheid en politici willen.