De kapper, de zorg en de markt
Datum:18-04-2010
De kapper, de zorg en de markt
(vrij naar the good, the bad and the ugly)
Bij ons in het dorp is een nieuwe fancy kapper geopend. Het aantal kappers per 1000 inwoners is daarmee hoger dan het aantal huisartsen per 1000 inwoners. Ik reed van de week langs die kapper en vroeg mij af of daar nog markt voor is. Dezelfde dag raakte ik verzeild in een ideologische discussie over de zorg en de markt. Als het over kappers gaat vinden we marktwerking vanzelfsprekend (the good), als het over zorg gaat (the bad), dan worden er steeds meer mensen bang van de markt (the ugly), en moet de overheid het maar gaan regelen. Je kunt ook anders redeneren: als in de zorg vraag en aanbod op elkaar afgestemd moeten worden (the good), dan komen er alleen maar slechte resultaten (the ugly) als de overheid (the bad) denkt dat te kunnen regelen.
Waarom is die discussie over zorg als markt toch zo moeilijk en vol van ideologie en emotie? Volgens mij doordat er van alles door elkaar gehaald wordt en niemand meer weet wat met ‘marktwerking in de zorg’ wordt bedoeld. Ik heb er mijn oude economieboeken maar eens op nageslagen en dan wordt het ineens eenvoudig.
Er is vraag naar een goed (een product, een dienst) en er is aanbod van dat goed. Vrager en aanbieder wisselen dat goed uit en daar staat een tegenprestatie van de vrager (die koper is geworden). Dat kan een ander goed zijn, maar meestal is dat geld. Als er meer vragers en meer aanbieders zijn, dan is er sprake van een markt. Of we het nu ideologisch willen of niet, de zorg is dus een markt: er zijn mensen die genezen of ondersteund willen worden en er zijn mensen en organisaties die kunnen behandelen of ondersteunen. Die dienst wordt dus geleverd en de aanbieder krijgt er geld voor.
Geen enkele markt is perfect in de zin dat vraag en aanbod precies op elkaar zijn afgestemd. Er is of meer vraag dan aanbod of meer aanbod dan vraag. In het eerste geval zijn de aanbieders de machtige partij, die de prijs en de condities bepalen. In het tweede geval kunnen de vragers kiezen en bepalen zij de prijs en de condities. Ik denk dat de kappersmarkt zich in de tweede situatie bevindt, meer kappers dan mensen die geknipt willen worden. De zorg bevindt zich in de eerste situatie: het aanbod is altijd (door de overheid) schaars gehouden, en is kleiner dan de vraag. Dus hebben de aanbieders de macht en bepalen zij de prijs. Die prijs wordt dus niet laag maar hoog, er is voor aanbieders geen enkele reden tot efficiency als hun dienst toch wel verkocht wordt. Hier raken we al aan een ideologische misser van de politiek: het idee dat de zorg goedkoper en efficiënter wordt door de markt zijn werk te laten doen is een misser. Op iedere markt vindt verspilling plaats: op een kopersmarkt moeten de aanbieders hun overschot aan producten of diensten weggooien; op een aanbiedermarkt betaalt de koper veel meer dan de kostprijs plus een redelijke opslag. Dat ‘de markt’ tot efficiency leidt is dus een fictie.
Dat de markt leidt tot een gelijk speelveld voor de aanbieders en een machtsevenwicht tussen kopers en verkopers is eveneens een fictie. ‘The invisible hand of the market’ van Adam Smith bestaat niet (nog los van de twijfel die er tegenwoordig is of Smith dat zelf geloofde). Hebben de kopers de macht, dan dwingen zij de verkopers tot een prijs, die lager is dan de kostprijs. En gaat er dus op den duur weer een kapper dicht in Ermelo. Hebben de aanbieders de macht, dan streven zij naar elimineren van concurrenten, liefst door een oligarchie van een paar grote spelers. Dat verklaart de fusiegolf in de aanbiedermarkt die de zorg is, zowel voor zorgverzekeraars als voor zorgaanbieders. Die verzekeraars hebben de oligarchie al voor elkaar, voor zorgaanbieders lukt dat door NMA en politiek nog niet.
Wil een markt geen slagveld worden voor een van de partijen, dan is dus regulering nodig. Daar hebben we de overheid voor. De kapper moet een vestigingsvergunning hebben, hij moet aan kwaliteitseisen en milieueisen voldoen en zich houden aan arbeidsvoorwaarden en arbo eisen. Kennelijk is de markt voor kappers daarmee voor de overheid voldoende geregeld. De overheid beperkt het aanbod niet door een numerus fixus op de kappersopleiding of door vast te stellen hoeveel kappers er per 1000 inwoners mogen zijn. De overheid bepaalt al helemaal niet wat de prijs van een kappersbehandeling moet zijn.
Als het over de zorgmarkt gaat, dan gaan deze logische marktprincipes kennelijk niet meer op. De overheid legt beperkingen op aan bepaalde soorten aanbieders (dokters), stelt de meerderheid van de prijzen op de markt vast, wil zich in detail bemoeien met de kwaliteit (prestatie-indicatoren) en met de bedrijfsvoering (sturen op governance) en het inkomen van de ‘kapper’ (zorgverlener of bestuurder). De overheid wil zelfs via indicatiestelling bepalen of iemands haar zo lang is dat hij/zij naar de kapper moet. Ze stelt extra eisen aan medezeggenschap en aan het bedrag dat alle Nederlanders samen aan de ‘kapper’ mogen uitgeven. En op de markt van zorgverzekeraars staat ze een vereveningssysteem toe, waardoor de verkoper geen risico meer loopt.
Logisch dat de markt voor zorg niet werkt, als je zo veel verschillende en strijdige marktregulering tegelijk wilt toepassen. Maar niet logisch om de markt dan maar af te schaffen en te denken dat de overheid vraag een aanbod beter kan regelen dan de markt. Voor de zorg in Nederland is meer dan 25 jaar lang bewezen dat de overheid dat niet kan.
Laten we eens ophouden met de schijntegenstelling tussen overheid en markt en de ideologie over marktwerking. De zorg is een markt die regulering van de overheid vraagt. Je kunt echter niet de markt reguleren en tegelijk zelf op die markt actief willen zijn. Dat is de basale fout, die in het huidige complexe systeem zit. De overheid meet zichzelf conflicterende rollen aan en vervolgens zijn politic boos en verbaasd dat dat niet werkt. Schaf de zorgmarkt dus niet af (dat kan helemaal niet), maar denk opnieuw en fundamenteel na over de noodzakelijke regulering.