Winst in de zorg?

Datum:13-07-2009

Winst in de zorg?

De discussie over winst in de gezondheidszorg is weer helemaal terug. Met het wetsontwerp ‘maatschappelijke onderneming’ proberen Klink en Hirsch Ballin het uitkeren van winst in de zorg op een onlogische manier te regelen. De PvdA is helemaal tegen.
Als ik de discussie over winst in de zorg deel, dat wordt er weinig realistisch gezegd, maar gaat het vooral om ideologie en morele opvattingen. Laten we eens heel nuchter naar het begrip ‘winst in de zorg’ kijken.  Dan komen de volgende vragen op:
1 Waarom mag iedereen in de zorg winst maken, behalve de zorginstelling?
2 Is er wel sprake van winst of ligt verlies meer voor de hand?
3 Hoe komt een zorgorganisatie aan geld voor investeringen?

Wie mag winst maken?
In de ziekenhuiszorg mag iedereen winst maken, behalve het ziekenhuis. Dat begint al bij de maatschappen van medisch specialisten en hun privé BV’s. Het inkomen van de vrijgevestigde dokter is ‘winst uit onderneming’. Alle leveranciers aan het ziekenhuis maken winst. Dat geldt ook voor adviseurs (zoals C3) die het ziekenhuis adviseren. De huisarts die naar het ziekenhuis verwijst is een zelfstandige ondernemer die (beperkt) mogelijkheden tot winst heeft. De architect en de bouwer van het nieuwe ziekenhuis maken winst. Uitzendbureaus en zzp’ers kunnen winst maken met het leveren van tijdelijk personeel. De zorgverzekeraar is een op winst gericht bedrijf (al hebben ze dat de laatste jaren niet waargemaakt) En zo kun je nog wel een tijdje doorgaan.
Als de stichting of de (onder de stichting hangende vennootschap) echter winst wil maken, dan is dat verboden en roept de politiek dat ‘er geld weglekt uit de zorg’.
Niet erg logisch.

Winst of verlies?
Wil een organisatie winst kunnen uitkeren, dan moet die er eerst wel zijn. In gezondheidszorgbedrijven in cure en care is dat op dit moment niet het geval. Verschillende onderzoeken laten zien dat de financiële positie van ziekenhuizen zwak is, zowel in de exploitatie als in de vermogenspositie. GGZ organisaties hebben na het invoeren van dbc’s fors ingeteerd op vermogen en liquiditeit. Thuiszorgorganisaties verkeren al jaren op de rand van de afgrond. Vele care organisaties vrezen er door de invoering van de zorgzwaartepakketten fors op achteruit te gaan. En voor alle zorgorganisaties hangt het vastgoed met de –door de overheid gecreëerde- boekwaarde problematiek als een molensteen om de nek.
De zorg is dus geen sector met veel geld over, dat aan winstuitkeringen besteed kan worden. Geld kan pas weglekken als het er is en op dit moment is dat niet het geval. Gezondheidszorg is nu een sector met relatief veel bedrijven met een zwakke financiële positie. Over de oorzaken kun je twisten. De overheid wijt de situatie aan slecht bestuur. De oplossing zit volgens politici in meer efficiency. Erbudak en Winter vinden dat ook en menen dat zij een ziekenhuis gezond kunnen maken ( maar hebben wel beiden publiek geld meegekregen om dat te bewijzen). Zorgbestuurders en koepels wijten het aan het overheidsbeleid. Het is waarschijnlijk allemaal een beetje waar. Feit is dat de gezondheidszorg een sector is, die eerder op verlies dan op winst afstevent.

Geld voor investeringen
Ieder bedrijf moet gericht zijn op continuïteit op lange termijn. Dan moet je investeren in de toekomst en daar heb je geld voor nodig. Dat geldt voor ieder bedrijf, dus ook voor de zorgorganisatie.
Je kunt maar op drie manieren aan geld voor investeringen komen;
– Door te sparen
– Door het te lenen van een ander (meestal de bank)
– Doordat iemand te vragen geld in je bedrijf te stoppen als aandeelhouder.

Sparen doe je door geld op je exploitatie over te houden en (al dan niet na aftrek van belasting) toe te voegen aan je Eigen Vermogen. In de zorg kon dat niet. Geld dat over is komt niet in het EV, maar in de Reserve Aanvaarbare Kosten  (RAK). Die RAK moest vooral niet te hoog zijn, want dan werd deze bij nacalculatie door het CTG afgeroomd. Politiek gezien is het ongewenst om geld ‘op te potten’. Zodra er geld is moet dat besteed worden. Een zorgorganisatie die spaarde kreeg dus de toorn van de politiek over zich heen. ‘Dat geld hoort aan de zorg besteed te worden’.  Het was zorgorganisaties dus tot voor kort verboden om te sparen. Nu kan het wel, maar geeft de exploitatie daarvoor nauwelijks ruimte. Sparen is dus geen optie.

Lenen kan wel. Dan komen de banken in beeld. Die wilden graag aan de zorg lenen, maar wel hun risico beperken en bij een ander neerleggen. Eerst waren Rijksgaranties daarvoor het middel. Tegenwoordig is dat het WaarborgFonds Zorg (WFZ). Het WFZ is een onderlinge borging van de zorgorganisaties, die de risico’s spreid. Daardoor worden de risico’s voor de banken lager. Dat laat onverlet dat banken hun eisen en hun tarieven steeds meer opschroeven. Als argument geldt enerzijds de situatie in de bankwereld en anderzijds de marktwerking in de zorg. Banken doen ook steeds moeilijker over verlenging van kredieten. Lenen in de zorg kan dus wel, maar is risicovol voor de lener (de zorgorganisatie) en relatief duur. Bovendien is lenen instabiel, omdat de bank altijd zijn lening kan opeisen. In andere sectoren gaan bedrijven daardoor al failliet. In de zorg dreigt dit risico (bij de IJsselmeerziekenhuizen was het reëel).

Aandelen uitgeven lijkt dus een derde en voor de hand liggende oplossing. Het voordeel van het uitgeven van aandelen is dat de organisatie daarmee zijn EV versterkt. Bovendien lopen aandeelhouders risico. Als het bedrijf failliet gaat zijn ze hun geld kwijt. Een aandeelhouder kan zijn geld niet onverwacht terug eisen, zoals de bank dat wel kan doen. De organisatie heeft het geld van de aandeelhouder permanent ter beschikking en hoeft niet iedere keer weer met de geldschieter te onderhandelen. Zo bezien is geld voor investeringen krijgen door aandelen uitgeven dus logischer dan geld lenen. (Mits je uiteraard fatsoenlijke aandeelhouders hebt, die niet op korte termijn gewin uit zijn en daarom het bedrijf met torenhoge schulden opzadelen).
Maar iemand die geld in een bedrijf stopt wil daarvoor twee dingen terug zien. Ten eerste wil hij een redelijk rendement op zijn investering in de vorm van dividend. Dat dividend zal wat hoger moeten zijn dan het bedrag dat je aan een bank betaalt, omdat de aandeelhouder meer risico loopt dan de bank. En ten tweede hij wil invloed op de besturing van de organisatie. Er zijn hele governance codes geschreven om die invloed op de besturing te regelen. Dat die aandeelhouder invloed heeft is vanzelfsprekend. Hoeveel invloed in een punt van discussie na de crisis.

Als je het zo afpelt, is het volstrekt logisch dat een zorgbedrijf zijn investeringen financiert met een gezonde mix van het uitgeven van aandelen, het toevoegen van winst aan het vermogen en lenen bij de bank. En is het eveneens logisch dat aandeelhouders net als in iedere andere sector invloed hebben op de besturing van het zorgbedrijf.
Dan wordt ook duidelijk dat de paranoia van de politiek voor ‘winst in de zorg’ onlogisch en onzinnig is. Voor twee van de drie financieringsbronnen moet een zorgbedrijf winst kunnen maken. Om te sparen moet je winst maken en toevoegen aan je vermogen. Om investeerders aan je te binden moet je winst maken en een deel van die winst als dividend aan de aandeelhouders uit kunnen keren.
Het wetsontwerp voor de ‘maatschappelijke onderneming’ slaat dus volledig de plank mis. Als er geen winst gemaakt mag worden, wat feitelijk het gevolg is van de wens dat geld ‘terugvloeit naar de zorg’ worden twee financieringsmogelijkheden uitgesloten. Als aandeelhouders geen zeggenschap mogen hebben, is er niemand bereid te investeren. (Dat blijkt ook wel, omdat zowel Winter als Erbudak alleen bereid waren te investeren als ze het bestuur van het ziekenhuis konden overnemen). Bovendien staat dit uitsluiten van zeggenschap haaks op de mondiale opvattingen over de rol van aandeelhouders.

Winst in de zorg is dus niet iets engs of raars. Het hoort bij de normale bedrijfsvoering en is noodzakelijk voor gezonde financiering van zorgbedrijven. Laten we het wetsontwerp voor de maatschappelijke onderneming dus maar snel in de prullenmand gooien.