Welke publieke doelen zijn aan de orde bij een ziekenhuisfusie?
Datum:18-03-2009
Welke publieke doelen zijn aan de orde bij een ziekenhuisfusie?
In een van mijn vorige weblogs gaf ik aan dat ik de uitspraak van minister Klink over de ziekenhuizen in Goes en Walcheren onverstandig vond. Ik stelde de vraag welke publieke belangen de basis zijn voor zo’n uitspraak. Laat ik eens zien of ik die vraag gedeeltelijk kan beantwoorden.
Gezondheidszorg wordt geleverd door privaatrechtelijke organisaties. De levering van zorg is ook een transactie tussen drie partijen; de patiënt, de zorgverlener en de verzekeraar. (Bij ziekenhuiszorg zijn het er vier, omdat je daar ziekenhuis en specialist moet onderscheiden. Maar dat terzijde.) En we hebben gereguleerde marktwerking. Beide elementen samen leiden tot de conclusie dat de overheid alleen iets kan vinden van een fusiebeweging van zorgverleners als daarmee de publieke belangen geschaad worden.
Maar wat zijn dan die publieke belangen en hoe helder zijn die? De overheid formuleert over het algemeen drie publieke belangen voor de gezondheidszorg:
– De gezondheidszorg moet toegankelijk en bereikbaar zijn voor alle Nederlandse burgers
– De gezondheidszorg moet van voldoende kwaliteit zijn
– De gezondheidszorg moet betaalbaar zijn.
Het eerstgenoemde publieke belang bestaat eigenlijk uit twee onderdelen. Toegankelijk betekent dat er geen burgers uitgesloten zijn van zorg op grond van inkomen, sociale status, geslacht of herkomst. Die vraag is bij ziekenhuizen tot nu toe niet aan de orde.
De bereikbaarheid is telkens het argument waarom ziekenhuizen ‘open’ moeten blijven. Dat is het argument om steun te verlenen aan de IJsselmeerziekenhuizen. Als dat ziekenhuis dicht zou gaan, dan zouden burgers te ver moeten reizen voor klinische ziekenhuiszorg. In Zeeland speelt dat ook een rol. Daar is de ene bevalling op de provinciale weg hèt argument om een ziekenhuis op Walcheren open te houden.
Kwaliteit en betaalbaarheid spelen kennelijk bij het redden van ziekenhuizen een veel mindere rol. Kwaliteit is voor de burger slecht meetbaar. Maar de ziekenhuizen die in moeilijkheden komen hebben vaak een groot kwaliteitsprobleem. Bij voorbeeld omdat ze te weinig patiënten krijgen om de ervaring op peil te houden. En daarmee samenhangend dat ze niet de goede kwaliteit dokters krijgen.
De burger kiest liever voor een slecht ziekenhuis om de hoek dan voor een goed ziekenhuis op afstand. Ik kan beter zeggen ‘actiegroepen kiezen liever voor een slecht ziekenhuis om de hoek’. Want de individuele burger –die van wanten weet- gaat niet naar Lelystad of Walcheren. Die kiest een ander ziekenhuis verderop.
Waarom gaat de politiek dan telkens mee in dat sentiment van (slechte) ziekenhuiszorg vlakbij de burger? Omdat dat makkelijk is en iedereen het kan begrijpen. En omdat je daarmee vermijdt om uitspraken te doen wat goede ziekenhuiszorg is en dat het betreffende ziekenhuis niet aan die normen voldoet en ook niet zal kunnen voldoen. En dus maak je de ‘moeilijke’ kwaliteit ondergeschikt aan de makkelijk te begrijpen bereikbaarheid.
Als die keuze eenmaal gemaakt is, dan is betaalbaarheid ineens geen issue meer. Overal in de gezondheidszorg moet worden geknepen om de zorg binnen de macro-economische financiële kaders te houden. Maar als een ziekenhuis dreigt om te vallen, kunnen er ineens tientallen miljoenen in gestoken worden. Worden die miljoenen ooit terugverdiend? Natuurlijk niet. Als een bedrijf te weinig klanten heeft en slechte kwaliteit levert (en daar hebben we het over in de polders en op de eilanden), dan wordt dit niet opgelost door een kapitaalsinjectie. Bovendien is het ten principale geen publiek belang om noodlijdende bedrijven in stand te houden. Daarom zegt Bos ook steeds dat de ingreep in de banken tijdelijk is en dat hij verwacht op den duur het belastinggeld terug te verdienen. Klink heeft die eis niet gesteld aan de steun voor de IJsselmeerziekenhuizen. Daar wordt het publieke geld gewoon aan private onderneming gegeven, die het niet terug hoeft te betalen en die geen publieke verantwoording hoeft af te leggen. Maar dat is een onderwerp voor een andere weblog.
Nu gaat het over de publieke belangen, waarbij kwaliteit en betaalbaarheid van ziekenhuiszorg telkens ondergeschikt gemaakt wordt aan bereikbaarheid. Alle drie de begrippen zijn niet geëxpliciteerd en niet vertaald in meetbare termen. Dat verwacht de politiek wel van anderen, maar niet van zichzelf. Dus kun je het criterium bereikbaarheid in de polders anders invullen dan in Oost Groningen En heb je als overheid geen toetsingskader om wel of niet in te grijpen. Dan wordt het incidentenpolitiek, en dat is niet wat we willen.
Vorige week had ik met een paar andere governancedeskundigen een gesprek met de leden van de Tweede Kamerfractie van het CDA die zich met gezondheidszorg bezighouden. Het gevoel van machteloosheid bij politici om de zorg in goede banen te leiden, kwam daar uiteraard aan de orde. Ons advies was om niet te grijpen naar meer toezichtinstrumenten, maar de publieke belangen te expliciteren en te concretiseren. Zodanig dat een transparant referentiekader ontstaat, waarmee de ziekenhuisdirectie kan beoordelen of hij met een fusie de publieke belangen steunt of juist schaadt. Hij kan daar dan in zijn fusieplannen verantwoording over afleggen en de NZa kan het plan daarop toetsen. Expliciteren van de publieke kaders is moeilijk en vervelend, omdat daarmee de politieke speelruimte wordt ingeperkt, maar het is de enige manier waarop de overheid op de juiste wijze de publieke belangen in de gezondheidszorg kan borgen. Reageren op incidenten, spoeddebatten, aanscherpen van de ‘fusietoets’ over omvang van de instelling; het helpt allemaal niets. En incidentele ongemotiveerde steunverlening aan slecht presterende organisaties helpt al helemaal niet.
Dus overheid en politiek: Als u echt de publieke belangen in de gezondheidszorg wilt bewaken (en daar bent u voor), maak dan expliciet wat u bedoelt. En grijp hard en direct in als u kunt aantonen dat het publieke kader wordt overschreden.