Medische Mythes: thuis bevallen
Datum: 01-06-2008
Medische Mythes: thuis bevallen
Nederland is het enige Westerse land waar thuis bevallen van je kind de norm is. In andere landen bestaat deze verloskundige praktijk nauwelijks. In de USA vinden ze thuis bevallen obsolete geneeskunde en onnodig risicovol voor moeder en kind. In Nederland begint de discussie over de waarde en het nut van de thuisbevalling op gang te komen.
Nederland is ook een land met hoge sterfte van kinderen, direct na de geboorte. Minister Klink heeft inmiddels een stuurgroep ingesteld om advies uit te brengen om de perinatale kindersterfte te beperken. De beoogde voorzitter van die stuurgroep heeft veel maatregelen in gedachten voor allochtone vrouwen en voor verbetering van de levensstijl van alle vrouwen. Maar de thuisbevalling laat hij als mogelijke oorzaak van perinatale kindersterfte min of meer buiten schot. De stuurgroep gaat de voor- en nadelen wel onderzoeken, maar ‘Veel te veel vrouwen, gynaecologen en onderzoekers vinden het een goed instituut. De thuisbevalling kan niet als schuldige worden aangemerkt van de hoge kindersterfte’ (citaat uit NRC/Handelsblad van 6 mei 2008). Dat is merkwaardig, want als je het nog gaat onderzoeken, kun je volgens mij zo’n uitspraak nog niet doen.
Als Nederland de enige is met deze vorm van paramedische zorg rond de bevalling, als er voorzichtig een discussie op gang komt, waar meningen minstens zo’n grote rol spelen als feiten, als de thuisbevalling –zonder onderbouwing- wordt afgewezen als oorzaak van kindersterfte, dan roept dat vragen op:
1 Is thuis bevallen evidence based medicine of is het ideologie?
2 Als het evidence based medicine is, waarom neemt de rest van de wereld deze werkwijze dan niet over?
3 Als niet bewezen kan worden dat thuis bevallen goede paramedische zorg volgens de state of the art is, waarom schaffen we het dan niet af?
4 Welke belangen spelen een rol bij de discussie over de thuisbevalling en belemmeren die het maken van de juiste keuzen?
Ik ben geen gynaecoloog of verloskundige, geen epidemioloog of medisch wetenschapper. Ik houd me dan ook verre van een antwoord op de eerste twee vragen. Gynaecoloog Paul Reuwer spreekt in de Volkskrant van 31 mei over ‘een mythe van de thuisbevalling’. Volgens hem wordt de helft van de vrouwen gedurende hun eerste zwangerschap overgedragen aan de gynaecoloog en moet van de andere helft een groot deel tijdens de bevalling alsnog naar het ziekenhuis, zodat ¾ van de vrouwen niet thuis maar in het ziekenhuis bevalt. Hij vindt het beter als alle vrouwen in het ziekenhuis bevallen.
De KNOV reageert op haar site onmiddellijk: per 10.000 zwangerschappen overlijden 32 kinderen. De moeders van 27 daarvan zijn al in behandeling bij de gynaecoloog en niet bij de verloskundige. En van de 5 anderen zijn er 4 tijdens de bevalling al met spoed overgedragen naar de gynaecoloog, dus maar 0.5 van de 32 sterfgevallen vindt thuis plaats. Eerder al ontspon zich een dergelijke discussie naar aanleiding van een artikel van de gynaecoloog Nijhuis in de NRC van 24 januari van dit jaar.
De discussie maakt duidelijk dat twee professionele groepen, die betrokken zijn bij bevallingen (gynaecologen en verloskundigen) van mening verschillen over de vraag of thuis bevallen goede zorg is en of er een verband is tussen thuis bevallen en kindersterfte.
Daarmee zijn we direct aangeland bij de vierde vraag: Welke belangen spelen er rond de thuisbevalling en belemmeren die het maken van de juiste keuzen. Daar heb ik wel verstand van. Ik zie er een aantal.
De gezonde moeder
Maatschappelijk leven we nog steeds met het idee dat kinderen krijgen normaal is (of zelfs hoort) en dat een gezonde man en vrouw dus zorgen voor gezond nageslacht. In bijna alle reclames voor auto’s, voeding etc. zien we een volledig gezin met mooie, blije kinderen die een genoegen voor hun ouders en grootouders zijn. Je hoeft maar een kwartier in een supermarkt of Ikea te zijn om die mythe door te prikken. De huidige regering bevordert dat beeld van de ‘happy family’ uit ideologische overwegingen.
Bij dat beeld wordt voorbijgegaan aan het feit dat ongeveer een derde van man-vrouw relaties ongewenst kinderloos blijft. En aan het gegeven dat steeds meer stellen lang moeten deelnemen aan fertiliteitsprogramma’s om überhaupt tot een zwangerschap te raken. Mede als gevolg van carrièrekeuzen komen veel zwangerschappen bij vrouwen op latere leeftijd tot stand, waardoor de risico’s toenemen.
In ons beeld is een zwangere vrouw niet ziek en geen patiënt, maar het toonbeeld van gezondheid. Zo’n gezonde Hollandse meid draagt haar kind toch met vreugde en zonder problemen. Daar ga je toch geen zieke van maken, die haar hele zwangerschap en bevalling onder medische begeleiding doormaakt (voor allochtone vrouwen denken we daar kennelijk anders over gezien alle maatregelen tegen kindersterfte, die op de niet Hollandse meiden gericht zijn). Syliva Witteman heeft daarover al in 2003 een indringende Column geschreven.
De jonge vrouw (onder de dertig), die gemakkelijk zwanger raakt en tamelijk makkelijk bevalt, is een mythe. Die mythe zet zich voort rond de bevalling. Bevallen moet iets moois en natuurlijks zijn. Daarom krijgen bevallende vrouwen in Nederland niet zo snel een ruggenprik. Daarom wordt lang gewacht om het kind met de verlostang te halen en met de keizersnede. Daarom is thuis bevallen zonder complicaties het ideaalbeeld. Niet in de eerste plaats voor de verloskundige, maar vooral voor de aanstaande moeder en haar familie.
Geboorteplaats
In sommige bevolkingsgroepen wordt grote waarde gehecht aan de geboorteplaats van het kind. Bij een thuisbevalling krijgt de boreling vanzelf de woonplaats van de ouders op zijn geboortebewijs. Als de bevalling in het ziekenhuis plaatsvindt, is het kind geboren in de vestigingsplaats van het ziekenhuis. Dat was één van de redenen, waarom een paar jaar geleden vrouwen op Urk liever thuis bevielen dan in het ziekenhuis in Emmeloord. Iets soortgelijks speelde toen het ziekenhuis Gelderse Vallei een paar jaar geleden tijdelijk de verloskundige afdeling in Veenendaal sloot. Voor sommige vrouwen was bevallen in het ziekenhuis in de eigen woonplaats geen probleem, maar diezelfde bevalling in Ede betekent dat het kind niet in Veenendaal is geboren. Voor mensen in de grote stad met één of meer ziekenhuizen speelt dat verschil niet, maar in rurale gebieden kan dit best een rol spelen in de afweging van vrouwen of ze thuis of in het ziekenhuis bevallen.
Strijd in de professionele arena
Het is niet voor niets dat de inhoudelijke discussie over de thuisbevalling zich tussen gynaecologen en verloskundigen afspeelt. Een andere inrichting van de verloskunde in Nederland heeft grote gevolgen voor beide professies. Als alle bevallingen in het ziekenhuis plaatsvinden, wordt de bevalling gemedicaliseerd. Dan wordt de rol van de gynaecoloog en de anesthesioloog (ruggenprik) waarschijnlijk groter en die van de verloskundige kleiner.
Abbott (1988) beschrijft in zijn boek ‘The system of professions’ de voortdurende strijd die een professie moet leveren om in stand te blijven. Die strijd voltrekt zich in drie arena’s, op de werkvloer, om de gunst van het publiek en om de wettelijke vastlegging van die rechten. Als een beroepsgroep in een van die arena’s verliest, dan verliest hij zijn professionele status en autonomie. Die strijd zien we hier tussen de academisch opgeleide gynaecologen en de hbo opgeleide verloskundigen. De strijd speelt zich in alle drie de arena’s af. Op de werkvloer; Wie doet de bevalling? Wanneer zendt een verloskundige door naar een gynaecoloog? Wat adviseer je de aanstaande moeder? Om de gunst van het publiek; gynaecologen beweren dat de thuisbevalling risicovol is en tot kindersterfte kan leiden. Verloskundigen beweren het omgekeerde. Verloskundigen stellen dat de zorg rond moeder en kind in het ziekenhuis beter kan en vinden dat de maatschappij daar eisen aan moet stellen. Gynaecologen vinden dat die voorzieningen er zijn maar verkeerd en onevenwichtig gebruikt worden, doordat verloskundigen te lang met de thuisbevalling doorgaan. De strijd om de gunst van de overheid en om aanpassing van de regelgeving is er nog niet, maar die gaat ongetwijfeld komen.
In veel landen hebben de verloskundigen die strijd verloren en zijn ze min of meer professioneel ondergeschikt geraakt aan de gynaecologen. Ik verwacht dat deze strijd nu in Nederland losbarst. Overigens hebben in Nederland de huisartsen eerder de strijd om de bevalling verloren van de verloskundigen, al heb ik niet de indruk dat ze daar rouwig om zijn.
Het eigen bedrijf
Verloskundigen die thuisbevallingen uitvoeren zijn zelfstandigen, die alleen of met nog een aantal verloskundigen samenwerken. Ze hebben dus hun eigen bedrijf dat gebaseerd is op winstmaximalisatie. Er is bovendien een tekort aan zelfstandig gevestigde verloskundigen. Dat is natuurlijk een mooie markt. Er is meer vraag dan aanbod, dus kan de verloskundige zelf uitmaken hoeveel klanten ze aanneemt. Dat houdt het risico in dat er meer klanten aangenomen worden dan de zelfstandige aankan, of dat het mis gaat als er te veel bevallingen tegelijk starten.
Zo’n zelfstandige zal haar klus uiteraard zelf willen klaren. Zij heeft er dus zakelijk belang bij om de thuisbevalling goed te laten verlopen en niet –op voorhand of tijdens de bevalling- door te sturen naar het ziekenhuis. Ik wil daarmee niet suggereren dat de meeste verloskundigen hun werk niet goed doen, maar deze vorm van marktwerking heeft wel enige risico’s.
Als we de thuisbevalling afschaffen, zijn er minder redenen voor vrije vestiging van verloskundigen. Er zijn weliswaar goede ervaringen met praktijken van vrijgevestigde verloskundigen, die in het ziekenhuis werken, maar de vraag dient zich dan wel aan, waarom er onderscheid moet zijn tussen verloskundigen in dienst van het ziekenhuis en vrijgevestigden. Bovendien weet ik niet of je als zwangere vrouw goed uit bent als er drie afzonderlijke ondernemers (de verloskundige, de gynaecoloog en de anesthesioloog) rond je bed staan.
In ieder geval geeft de overgang naar ziekenhuisbevallingen spanningen op het ondernemerschap van verloskundigen.
De gezondheidszorg infrastructuur
Thuis bevallen of bevallen in het ziekenhuis geeft een verschil in belasting van de zorginfrastructuur. Een thuisbevalling, die goed verloopt, geeft geen problemen en vraagt geen ziekenhuisinfrastructuur. Maar een geplande ziekenhuisbevalling en een thuisbevalling, die in het ziekenhuis moet worden voltooid vanwege complicaties doen wel degelijk een verschillend beroep op de infrastructuur.
Een te voren afgesproken poliklinische bevalling vraagt van de ouders om bijtijds met eigen vervoer naar het ziekenhuis te komen. Dan is er meestal voldoende tijd om de voorzieningen gereed te maken en het bevallingsproces te monitoren. Het is dus geen acute zorg, maar een beetje planbaar. Bij een thuisbevalling, die misloopt, is er een acuut probleem. Dan moet de ambulance worden ingeschakeld en moet er met spoed een verloskamer en soms een operatiekamer worden vrijgemaakt en moeten er medisch specialisten worden opgetrommeld. Dat is één van de discussiepunten tussen de beroepsvereniging van de gynaecologen (NVOG) en van verloskundigen (KNOV). De KNOV vindt dat de acute voorzieningen in ziekenhuizen veel beter zouden moeten zijn om kindersterfte te voorkomen. De NVOG vindt dat dit probleem veel beheersbaarder is als vrouwen voor bevalling worden opgenomen in het ziekenhuis.
Paradoxaal is dat er meer kleine ziekenhuizen open moeten blijven voor verloskunde omdat vrouwen thuis bevallen. Bij een poliklinische bevalling is de reistijd naar een ziekenhuis immers niet maatgevend. Als de aanstaande ouders tijdig doorhebben dat de bevalling zich inzet doet tien kilometer meer of minder rijden naar het ziekenhuis er nauwelijks toe. Als de thuisbevalling is ingezet en er iets mis gaat, telt elke minuut om in het ziekenhuis te komen, dus moet het ziekenhuis dichterbij zijn. Bij veel discussies over de sluiting van spoedeisende hulp en klinische afdelingen van kleine ziekenhuizen speelde de nabijheid van verloskunde, kindergeneeskunde en cardiologie (een andere medische mythe) een grote rol.
Ik weet niet of minder thuisbevallingen en meer poliklinische ziekenhuisbevallingen een groter of kleiner beslag legt op ziekenhuisinfrastructuur. Ik denk wel dat er minder gebruik gemaakt wordt van ambulances en dat er wellicht minder spoedoperaties nodig zijn. Dat er een invloed is, is duidelijk. En het omgekeerde is ook duidelijk: als ziekenhuizen zich meer concentreren op hoogwaardige behandelcentra op een geringer aantal plaatsen, dan zet dat de mogelijkheden voor thuis bevallen onder druk.
Heb ik nu een standpunt over de wenselijkheid en mogelijkheid van thuis bevallen? Als privépersoon wel, maar dat hoeft niet in deze weblog.
Als professioneel betrokkene bij de gezondheidszorg vind ik het veel belangrijker dat de discussie op de goede gronden gevoerd wordt en dat alle aspecten daarbij betrokken worden. Als NVOG en KNOV verstandig zijn proberen ze eerst met elkaar tot een professioneel standpunt te komen en laten ze goed wetenschappelijk onderzoek doen. Doen ze dat niet, dan verliezen ze beide in de publieke arena rond hun professie of worden ze ingehaald door standpunten van de politiek, de burger en/of collega professionals.
In ieder geval moet deze medische mythe omgezet worden in een wetenschappelijk onderbouwde professionele standaard. Als de professionals de waarde van de thuisbevalling niet wetenschappelijk kunnen onderbouwen, dan moeten we snel stoppen met deze unieke Hollandse vorm van gezondheidszorg.