Medische fouten verminderen: waar begin je?
Datum: 16-07-2007
Medische fouten verminderen: waar begin je?
De Orde van Medisch Specialisten, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen slaan de handen ineen om het percentage medische missers te halveren. De beroepsverenigingen en de brancheorganisatie laten zien dat zij van goede wil zijn. Maar hoe pak je het verminderen van fouten in de praktijk van alledag aan?
Ik zie 3 invalshoeken:
1. Fouten verminderen door werkprocessen te laten werken (geen document voor in-de-kast)
Werkprocessen zijn prima vehikels om naar fouten te kijken, omdat de samenhang der dingen (activiteiten) duidelijk wordt. Vele zorgorganisaties beschrijven hun werkprocessen. Voor certificering (HKZ) of accreditering (NIAZ) is het ook noodzakelijk om werkprocessen te beschrijven. Maar met werkprocessen kan je meer doen, dan dat je ze vervolgens in een mooie map stopt of op het intranet plaatst. Aan het verminderen van fouten kan bijvoorbeeld op de volgende wijze worden gewerkt:
- Een aanvulling op het standaardontwerpproces met FMEA
In het ontwerpstadium van een werkproces kan gemakkelijk een ‘Failure Mode en Effects Analysis’ (FMEA) worden toegepast. Dit is een techniek om potentiële foutenkansen en de gevolgen van fouten te herkennen en te kunnen evalueren met behulp van de ‘risico-prioriteitsindex’. Als de foutenkans hoog is en een fout ernstige gevolgen heeft, zijn er grotere preventie-inspanningen nodig. Voor een verdere uitwerking zie bijvoorbeeld: ‘Management van processen’ door Hardjono en Bakker of de FMEA-link naar de betreffende Wikepedia-pagina.
- Het consequent uitvoeren van de PDCA-cyclus
Hier betreft het een vervolg op het ontwerpproces: na de plan-do-fase ook een check-act-fase inbouwen. Een voorbeeld van een geslaagde PDCA-loop is de Time-Out-procedure van het Oogziekenhuis in Rotterdam. Naar de zin van het ziekenhuis vonden te vaak kleine en gerotere fouten tijdens de oogoperaties plaats. Om dat tegen te gaan is de Time-Out-procedure ontwikkeld. Vlak voor de ingreep vindt een activiteit van het gehele operatieteam plaats onder verantwoordelijkheid van de oogarts. Het team voert een controle uit volgens een vaste methode. Daardoor worden eventuele fout op fout situaties opgespoord. Het resultaat is een juiste ingreep bij de juiste patiënt aan het juiste oog met de juiste materialen.
2. Bestuurlijke risico’s in kaart brengen en hanteren
In 2003 heeft C3 een cahier uitgebracht over bestuurlijke risico’s. Het cahier is nog steeds actueel en beschrijft een methode om bestuurlijke risico’s inzichtelijk te maken. Het inschatten van risico’s past niet zo goed bij de habitus van een bestuurder, aldus het cahier. Een bestuurder wil liever uitdagingen aangaan en bouwen aan de toekomst. Het niet tijdig inschatten van risico’s beschadigt echter een bestuurder. Als een afdeling cardiologie tijdelijk moet worden gesloten, is het óók de bestuurder die in de spotlights komt te staan. BRES© is de C3-methodiek die naast het inzichtelijk maken van de risico’s ook een model in zich heeft om de risico’s te beoordelen, waarderen en te beheersen. Met als doel om medische missers geen bestuurlijke missers te laten worden en de medische missers te minimaliseren.
3. Facilitering door beroepsorganisaties en wetenschappelijke instituten door bijvoorbeeld een foutmeldingssysteem
Professionals willen in hun patiëntencontacten fouten voorkomen. Daarvan ben ik heilig overtuigd. Als je iedere professionals zou vragen of hij/zij wil leren van fouten – ook van de fouten van anderen, dan verwacht ik dat je een positief antwoord krijgt. Een bijzonder initiatief dat hierop inspeelt, is het volgende foutmeldingssysteem. Onder het motto ‘Jeder Fehler zählt’ heeft het Institut für Allgemeinmedizin een foutmeldingssysteem voor Duitse huisartsen op internet ontwikkeld. Maandelijks bezoeken zesduizend huisartsen de site. Zij plaatsen er hun bijna-fouten en fouten of reageren op fouten van anderen en geven tips. Er is een ‘fout van de week’ en een ‘fout van de maand’. Welke Nederlandse organisatie volgt dit initiatief?
Het aan de universiteit van Frankfurt verbonden instituut voor Allgemeinmedizin, dat de regie over de website voert, heeft de vrijwillig gemelde fouten geanalyseerd. Tachtig procent van de fouten blijken procesfouten te zijn. Twintig procent van de fouten komen voort uit gebrek aan kennis en vaardigheden. Die tachtig proces pleit voor de in dit weblog genoemde eerste invalshoek: maak werk van werkprocessen!
Concluderend verwacht ik dat fouten vanuit drie invalshoeken kunnen worden bestreden: (1) vanuit het kwaliteitsdenken en het actief gebruiken van werkprocessen, (2) door bestuurlijke risico’s in kaart te brengen en te hanteren en (3) door facilitering van de beroepsorganisaties en wetenschappelijke instituten zoals door middel van het foutmeldingssysteem.