De goede bevalling

Datum: 26-09-2010

De goede bevalling

Er stonden gisteren twee interessante berichten over bevallingen in de krant. Het eerste meldt dat het percentage vrouwen dat bij de bevalling in het ziekenhuis een ruggenprik krijgt tussen 2003 en 2009 is gestegen van 7% naar 22%, terwijl het % de jaren daarvoor constant was. De helft van de vrouwen, die zonder geplande keizersnede bevalt, in het ziekenhuis krijgt een vorm van pijnbestrijding. Dat blijkt uit de Perinatale Registratie Nederland.
De oorzaak van de stijging is niet dat vrouwen geen pijn meer kunnen verdragen, maar dat de gynaecologen hun protocol in 2003 hebben veranderd. Niet langer bepaalt de professional of de vrouw pijn lijdt en pijnbestrijding mag krijgen. Sinds 2003 krijgt de vrouw een ruggenprik als zij erom vraagt.
Dat sindsdien het geven van de ruggenprik is verdrievoudigd kun je dus ook zien als een signaal dat de dokters tot 2003 in twee van de drie gevallen geen pijnbestrijding gaven, terwijl de patiënt daar wel behoefte aan had. De behoefte aan zorg is dus kennelijk onderschat door de professional. Pas nadat die zijn protocol had veranderd en niet meer namens de patiënt beslist, blijkt de werkelijke zorgbehoefte.

Het andere bericht ging over perinatale kindersterfte. Klink heeft veel minder geld over voor dit probleem dan een commissie had gevraagd. Die commissie wilde een kwart miljard euro (€ 250.000.000) en Klink trekt er nu 62 miljoen voor uit (€ 24.000.000 in 2011 en € 38.0000.0000 in 2012). Uiteraard zijn de beroepsorganisaties van gynaecologen (NVOG) en verloskundigen (KNOV) diep teleurgesteld over dit lage bedrag.
Zoals bekend heeft Nederland al jaren de op een na hoogste sterfte van kinderen vlak voor of vlak na de bevalling. In 2008 is een commissie ingesteld om dat te onderzoeken. Die commissie sloot bij voorbaat al mogelijke oorzaken uit zonder deze te onderzoeken. Ik schreef daarover op 1 juni 2008 de blog ‘Medische mythes: thuis bevallen.’ De commissie heeft in januari 2010 een rapport uitgebracht aan minister Klink. In dat rapport kon de commissie eigenlijk geen goede oorzaken voor de perinatale kindersterfte aangeven. Thuis bevallen had de commissie bij voorbaat als oorzaak uitgesloten, dus daar kon het niet aan liggen, volgens de commissie. Maar de andere oorzaak die de commissie van te voren veronderstelde, namelijk dat het komt doordat allochtone zwangere vrouwen slecht voor zichzelf zorgen, bleek ook niet waar te zijn. Kortom: de commissie had na twee jaar onderzoek geen idee wat de oorzaak van het probleem was.
Maar naar goed Nederlands gebruik had de commissie wel een oplossing: Gynaecologen en verloskundigen moesten van de commissie beter samenwerken, maar het bestaande systeem blijft intact. Daarbovenop moest een nieuw, heel duur  en ingewikkeld klinisch systeem opgezet worden met voortdurende beschikbaarheid van gynaecologen en anesthesisten als een bevalling misloopt. Daarvoor moesten er een groot aantal klinische bevallingscentra komen. Daar is dat kwart miljard voor nodig.
De commissie maakte bovendien de standaardfouten, die tegenwoordig bij ieder maatschappelijk probleem gemaakt worden:
1. Zij stelt een kwantitatieve norm voor de verbetering in de toekomst: De kindersterfte moet binnen vijf jaar gehalveerd zijn. Nogal dom, als je niet goed weet waar het aan ligt. En bovendien schept de commissie daarmee schijnzekerheid van een gereduceerd getal.
2. Zij laat het bestaande intact en doet een voorstel voor iets extra’s.
3. Dat extra’s moet uiteraard heel veel geld kosten.
4. En de overheid moet het betalen.
Maar het kernprobleem,  hoe we de bevallingen in Nederland veilig en comfortabel organiseren voor vrouw en kind blijft, buiten schot. Evenals de machtstrijd tussen de verloskundigen en de gynaecologen, die een belangrijk onderdeel van het probleem is.

Wat hebben deze twee berichten nu met elkaar te maken? Het eerste bericht laat zien dat als niet de professional maar de vrouw kiest, de bevalling in de helft van de (ziekenhuis)bevallingen een medische behandeling wordt, waarvoor een gynaecoloog of verloskundige en een anesthesist nodig zijn. Daarbij zijn de keizersnedes –zeker een medische behandeling- nog niet meegerekend.
Maar een derde van de vrouwen bevalt nog steeds thuis, daarover geadviseerd door de verloskundige. Thuis kun je geen ruggenprik krijgen, want die mag de verloskundige niet geven. Dan moet je alsnog naar het ziekenhuis, met alle risico’s van dien. In 2008 zei gynaecoloog Paul Reuver al dat de helft van de thuisbevallingen alsnog in het ziekenhuis eindigt.
Juist voor die categorie zijn de dure voorzieningen van de commissie nodig.

We gaan in Nederland mijns inziens nog steeds uit van de mythe dat een bevalling iets natuurlijks en gewoons is. Een gezonde Hollandse meid van 22 bevalt zonder problemen thuis. Ze doorstaat de pijn makkelijk en gaat de volgende dag de koeien weer melken. Dus hoeft ze niet naar het ziekenhuis en hoeft ze geen pijnbestrijding.
Maar die mythe bestaat niet meer. De Hollandse meid is steeds vaker een rijpere vrouw van midden dertig met een druk leven. Ze loopt daardoor meer risico’s bij de zwangerschap evenals haar kind en ze lijdt meer pijn. Die Hollandse meid is ook steeds vaker een vrouw met een andere culturele achtergrond en andere gewoonten en opvattingen over de zwangerschap. Beide groepen (en alle andere zwangere vrouwen uiteraard) hebben er recht op dat we de zorg rond bevallingen in Nederland nu eindelijk eens vloeiend en efficiënt organiseren zonder dat de strijd om de macht tussen verloskundigen en gynaecologen dat belemmert.
Dan moet je volgens mij uitgaan van de premisse dat bevallen een medische handeling is, die onder de juiste omstandigheden moet plaatsvinden. Een dubbel systeem van (poli)klinische en thuisbevallingen in stand houden, waar bovendien het eerste systeem de missers van het tweede systeem moet opvangen, kan dan echt niet meer. En een extra systeem maken voor een kwart miljard zeker niet. Ik geef Klink dus deze keer groot gelijk.