De keten van zorg voor een cliënt met een beroerte

Datum: 25-03-2009

De keten van zorg voor een cliënt met een beroerte

In vele regio’s functioneert een ‘CVA-keten’: een overlegvorm waarin zorgaanbieders afspraken maken. Een kenmerk van een keten is dat hij zo sterk is als de zwakste schakel. En dat er initiatief wordt genomen, eraan getrokken wordt. Dat is de ‘regievoering’. Hoe zit de keten in elkaar en hoe wordt hij betaald?

Wie betrokken zijn bij de zorg voor een cliënt met een beroerte, is afhankelijk van de ernst van de beroerte en de fase van herstel. Er worden drie fasen onderscheiden: de acute fase, de revalidatiefase en de chronische fase. In feite bestaat de zorgverlening bij een beroerte aan een lappendeken van zorgaanbieders en wijze van financiering:

De acute fase: de huisarts, de ambulancedienst en het ziekenhuis; allen gefinancierd uit de zorgverzekering.

De revalidatiefase: het ziekenhuis met een revalidatieafdeling, het verpleeghuis, het revalidatiecentrum, de thuiszorg en soms andere eerstelijns zorgverleners; deels gefinancierd uit de zorgverzekering, de AWBZ en de Wmo.

De chronische fase: het verpleeghuis (bij definitieve opname op ‘long stay’), de thuiszorg, de huisarts en soms andere eerstelijns zorgverleners en/of bij terugval het ziekenhuis, het revalidatiecentrum of het verpleeghuis; deels gefinancierd uit de zorgverzekering, de AWBZ en de Wmo.

Wie is de zwakste schakel in de keten?
Dat zal per regio enigszins verschillen maar in algemene zin wordt de huisarts als zwakste schakel ervaren. Zij zijn meestal niet present bij de afstemming van de keten. Helaas, maar wel begrijpelijk als je weet dat Nederland zo’n 15.000 huisartsen telt en er per jaar 40.000 mensen een beroerte krijgen. Huisartsen schijnen gemiddeld 20 cliënten in hun praktijk te hebben die (ooit) een beroerte hebben gehad. In de dagelijkse praktijk domineren andere ziektebeelden. Dat is jammer voor de cliënt met een beroerte. Zeker in de chronische fase waar de huisarts op dit moment het belangrijkste aanspreekpunt is voor de cliënt.

Wie zet regie in de keten?
Dat wisselt per regio. Dat kan een bevlogen neuroloog uit het ziekenhuis zijn; de reactiveringafdeling van het verpleeghuis of een revalidatiearts uit het revalidatiecentrum. Het is maar net wie ‘de handschoen’ oppakt en ontwikkelingen in gang weet te zetten. Bindend vermogen is hierbij een heel belangrijke persoonlijke kwaliteit maar de ‘trekker’ is ook afhankelijk van de randvoorwaarden die de betrokken organisaties stellen. En dan hebben we het over de financiën.

Hoe komt de financiering van zorg bij een beroerte tot stand?
Zorg voor cliënten met een beroerte komt, zoals hiervoor aangegeven uit 3 financieringsbronnen: de Zorgverzekeringswet waarvan de uitvoering is ondergebracht bij de zorgverzekeraars, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ondergebracht bij het zorgkantoor en de Wet maatschappelijke ondersteuning, ondergebracht bij de gemeenten. Zeven type zorgverlenende instanties en 3 financieringsvormen……..dat is vragen om moeilijkheden.

Voor de behandeling, zorg en begeleiding door de individuele zorgaanbieder binnen de eigen kaders, is het verlenen van zorg aan een cliënt met een beroerte te overzien: inhoudelijk, organisatorisch en financieel. Maar er zijn zoveel schakelmomenten en afhankelijkheden. Cliënten zijn gemiddeld na 7 tot 14 ziekenhuisdagen (grote landelijke spreiding!) zover dat ze naar de volgende zorginstantie kunnen. Als er geen plaats is in het verpleeghuis, revalidatiecentrum of als aanvullende zorg thuis nog niet mogelijk is, wat dan? Het is financieel onaantrekkelijk voor ziekenhuizen om cliënten langer vast te houden dan nodig – ze krijgen meer geld voor een nieuwe opname.

Als een cliënt in een verpleeghuis revalideert en na een week blijkt dat hij toch beter op zijn plaats is in een revalidatiecentrum, zal er een heel administratief circus op gang moeten komen. De cliënt zal van een AWBZ-gefinancierde indicatie via het CIZ, een zorgverzekeringswet-gefinancierde indicatie moeten zien te krijgen. De reactie van betrokkenen zal al snel zijn: ‘laat maar zitten’. (En het is ook wel comfortabel om ‘een bed bezet te hebben’.)

Afspraken over instroom, doorstroom en uitstroom van cliënten zijn onderwerp van gesprek in de zorgketen beroerte. Ook zorginhoudelijke thema’s komen aan bod. Helaas is het zo dat investeringen in de keten door een zorginstantie zich niet vertalen in opbrengsten voor deze ketenpartner. Ook de kosten voor het in stand houden van de keten zijn niet gecalculeerd. Dat komt vooral door de gescheiden potjes. Als er iets voor elkaar komt, is dat vanwege een zorginhoudelijke drive en goede persoonlijke verstandhoudingen maar niet door de financieringswijze. Zicht op zoiets als een ‘keten-DBC’, waarbij aan de cliënt met een beroerte een te verdelen budget hangt, is er niet.

Kan het anders? Jawel, maar dat vraagt lef en moed èn je moet elkaar wat willen gunnen. En wat vinden cliënten belangrijk? Daarover in de volgende weblogs meer.