De Toestand van de Zorg 05-12-2010

Datum: 05-12-2010

De Toestand van de Zorg 05-12-2010

Vorige week heb ik een keertje overgeslagen bij de wekelijkse beschrijving van de toestand van de zorg. Nu dus de hoofdlijnen van twee weken. Deze week reflecteer ik op:
– Frank de Grave en de OMS
– Het Nivel onderzoek naar het aantal onnodige doden in ziekenhuizen
– De meetbaarheid van ziekenhuisprestaties naar aanleiding van een interview met Wim Schellekens in Trouw
– De vraag of de acties van Wikileaks iets voor transparantie in de zorg betekenen
– Het OESO rapport over efficiency in de zorg
– Het artikel van Maassen van den Brink en Groot over de positie van de verzekeraars
Frank de Grave
Het eerste optreden van Frank de Grave als voorzitter van de Orde Medisch Specialisten was verrassend. Hij doet –gelukkig- het tegenovergestelde wat ik verwachtte, toen ik zijn overstap van NZa (via DSB en TG) kapittelde. De Grave laat in en over de OMS een zeer kritisch geluid horen. Hij vindt dat het praktijkinkomen van alle specialisten maximaal 3 ton mag zijn. Hij wil ook de relatie met VWS herstellen en weer in gesprek raken in plaats van alleen maar te vechten en rechtszaken aan te spannen. Hij brengt dus een deel van zijn NZA opvattingen in bij de OMS in plaats van de NZA kennis te gebruiken om het bestaande gedrag van de OMS te versterken (wat ik vreesde en verwachtte). Hulde.
De Grave durft ook te zeggen dat de medisch specialisten te eigengereid zijn. Hij vindt ook dat de normering en protocollering wel sneller kan. Hij laat dus een ander geluid horen dan zijn voorganger Willem van der Ham. Door de diehards van de Stichting Bezorgd is hij daarom al voor Paard van Troje uitgemaakt.
Aan de andere kant begrijpt hij de onzekerheid van de specialisten en gebruikt dat argument om een compromis met VWS na te streven. Hij laat zijn begrip zien voor het harde werken van de specialisten en hun risico’s. Op een punt praat hij nog de oude OMS na. Hij vindt dat de wetswijziging, waarin Klink het ziekenhuisbestuur verantwoordelijkheid geeft over de specialisten, van tafel moet. Ik vermoed dat dat de uitruil is, die hij van plan is met zijn partijgenoot Edith Schippers aan te gaan. Dat zou jammer zijn, want dan verandert er niets aan de machteloosheid van bestuurders en specialisten om dingen te bereiken in de curatieve zorg.

Het aantal ziekenhuisdoden
Dat die machteloosheid van alle partijen er is, bewijst het Nivel onderzoek naar het aantal doden in ziekenhuizen als gevolg van fouten in het menselijk handelen. Dat blijkt sinds 2004 niet afgenomen te zijn maar toegenomen. Die toename is zowel absoluut (logisch bij meer operaties) als percentueel. Hoewel iedereen onderkent dat dit een probleem is dat verkleind moet worden en hoewel er al twee jaar een ambitieus VMS programma loopt, is het nog niet gelukt om het percentage ‘onnodige’ ziekenhuisdoden te verminderen.
Een schrale troost is dat Nederland daarin niet alleen staat. In dezelfde week als de publicatie van het Nivel onderzoek verscheen in The New York Times een verslag van een onderzoek naar ziekenhuizen in North Carolina , waaruit eveneens bleek dat de onnodige ziekenhuissterfte sinds 1999 niet of nauwelijks is gedaald.
Dat betekent niet dat we de situatie in Nederland niet moeten aanpakken, omdat het elders ook niet lukt. Het roept wel de vraag op waarom het zo moeizaam is om de situatie te verbeteren.
Ik vind het dan ook wat naïef van minister Schippers dat zij als reactie op het Nivel rapport de mantra van Klink herhaalt dat het aantal onnodige sterfgevallen in ziekenhuizen in 2012 gehalveerd moet zijn. Dat betekent in 2 jaar een absolute daling van bijna 1000 sterfgevallen per jaar. Dat zijn geen haalbare getallen als je in honderd organisaties vele duizenden mensen hun gedrag moet laten veranderen en veel procedures en systemen moet veranderen.

Een vervolgverhaal: gynaecologen tegen verloskundigen
Een zelfde trage verandering is te zien bij de vraag hoe de perinatale kindersterfte verminderd moet worden. Ik schreef daar al eerder over. Men blijft elkaar bestoken met onderzoeken en standpunten, maar er gebeurt niets. Het AMC had het onderzoek van het UMCU bestreden dat bevallen bij een verloskundige risicovoller is dan in het ziekenhuis. Drie weken later komt het AMC op basis van een ander onderzoek tot dezelfde conclusie. Verloskundige en schrijfster Beatrijs Smulders verheerlijkt in een interview in de Volkskrant opnieuw de thuisbevalling en zegt dat het daar niet aan ligt.
Dat de slechte overgang van de behandeling van een barende vrouw van de verloskundige naar de gynaecoloog (omgekeerd komt niet voor) bij problemen bij de bevalling niet goed verloopt, is inmiddels wel duidelijk. Dat dit leidt tot kindersterfte eveneens.
Dan wordt het toch tijd om die overgang onmiddellijk te verbeteren in plaats van te blijven hangen in een richtingenstrijd of te wachten tot er dure verloskundige centra zijn.
Ook hier blijkt hoe weerbarstig veranderingen in zorgprocessen zijn.

Schellekens en CZ
De inzichtelijkheid van zorgprocessen en de resultaten ervan, laat nog steeds te wensen over. Wim Schellekens, de hoofdinspecteur curatieve zorg pleit daarom in Trouw van 1 december voor volledige openheid. De patiënt moet weten waar de zorg het beste is. ‘Ziekenhuizen moeten open kaart spelen’ en Ziekenhuizen moeten niets achterhouden’’zijn de koppen van de artikelen daarover.
Als het gaat om wat de beste zorg is en hoe goed de prestaties van een ziekenhuis en een dokter zijn, zou het een grote winst zijn als je dat als patiënt weet en kunt vergelijken. En als dat leidt tot selectief inkopen door de zorgverzekeraars. Schellekens kiest daarin dezelfde lijn als CZ. Ook hij vindt dat het aantal operaties een maatstaf is voor de kwaliteit en dat je die moet hanteren als de beroepsgroep niet zelf met betere criteria komt. En die zijn er nog niet.

CZ heeft van de rechter gedeeltelijk gelijk gekregen. Ze mogen de selectielijst voor borstkankeroperaties hanteren en publiceren. Ze moeten het alleen beter motiveren. Op dat punt heeft het Slotervaart zijn zin gekregen. Maar overeind blijft dat de zorgverzekeraar en dus kennelijk ook de IGZ de kwaliteit van zorg mogen afmeten aan het aantal keren dat een specialist die handeling uitvoert. CZ heeft plannen om nu een lijst over blaaskankerbehandeling te publiceren.
Vooralsnog kun je zeggen dat alle informatie die bijdraagt aan een beter inzicht in hoe goed een behandeling is, hoe vaak hij wordt uitgevoerd en wat de resultaten zijn (gemeten in negatieve termen zoals heroperaties en infecties) gepubliceerd moet worden.

En Wikileaks dan?
Maar willen we echt alles weten wat er in ziekenhuizen gebeurt? Moet alles gedeeld worden met de buitenwereld, ook eigen onderzoek en eigen registraties, zoals Schellekens dat wil? Is 100% transparantie en openheid het einddoel? Ik betwijfel dat.
Ik heb al eens eerder betoogd dat volledige transparantie er toe leidt dat je overal doorheen kijkt. Ik heb ook geponeerd dat je leerprocessen belemmert als je alle informatie uit dat proces aan anderen beschikbaar stelt, die dat willen gebruiken voor sancties. Ik denk niet dat alle informatie over interne processen openbaar maken uiteindelijk leidt tot de beste oplossing.

Kijk maar naar de discussie over de onthullingen van Wikileaks deze week. Daar wordt heel ambivalent op gereageerd. Aan de ene kant zijn er de pleitbezorgers voor nog meer openheid en geen geheime informatie. Aan de andere kant worden problemen niet meer opgelost als alles direct op straat ligt en er geen ruimte meer is voor diplomatiek (onder)handelen. Om die reden spelen ook kabinetsformaties zich binnenskamers af. Je zult toch eerst het probleem moeten benoemen en alle partijen laten inzien dat er wat moet veranderen, voordat je alles publiceert.

Voor ziekenhuizen geldt iets soortgelijks. Het MST heeft veel te lang het probleem met de neuroloog ontkend en onder de pet gehouden. Maar aan de andere kant: als je (de RvB of de collegae) het vermoeden hebt dat een dokter niet functioneert, zul je dat toch eerst zeker willen weten voor je maatregelen neemt. Dat vraagt verkenningen en gesprekken, die niet direct in de krant of op de regionale TV moeten komen. Dus ‘open kaart’ prima, maar oplossen van problemen is belangrijker dan rondbazuinen dat er problemen zijn. Los eerst het probleem op en speel daar dan na afloop open kaart over.

Efficiency
Minister Schippers heeft de helft van de budgetkorting van de ziekenhuizen teruggedraaid. Een motivatie voor die halvering heb ik niet gezien, evenmin overigens als een duidelijke motivatie van het oorspronkelijke bedrag door Klink. Schippers gaat vast ook deels toegeven aan de wensen van de medisch specialisten in ruil voor andere dingen.
De bedragen die ‘te veel’ uitgegeven zijn, zijn dus flexibel en onderhandelbaar. Toch blijft het beeld dat dezelfde hoeveelheid zorg geleverd kan worden tegen lagere kosten.
Ook de OESO draagt daaraan bij door een vergelijkend onderzoek tussen landen, waarover het FD op 30 november berichtte. Volgens de OESO (OECD) kan de zorg in Nederland 2% van het bbp goedkoper zonder dat de kwaliteit omlaag gaat. Uit het artikel blijkt niet duidelijk hoe de OESO denkt dat die bezuiniging gerealiseerd kan worden. Het artikel noemt betere kwaliteits- en prijsinformatie voor de zorggebruiker, concurrentie tussen zorgaanbieders en verbetering van de poortwachterfunctie. De eerste maatregel komt moeizaam tot stand. De concurrentie wordt door de halfslachtige marktwerking tegengehouden. En op de poortwachterfunctie van de huisarts waren we in Nederland trots en een voorbeeld voor andere landen, totdat de huisarts ook ondernemer moest worden, moest concurreren en aanbesteden op keten DBC’s.
Er zijn dus geen snelle oplossingen te verwachten.

Blijft de vraag waarom altijd van alle kanten heil verwacht wordt van efficiencyslagen in de zorg en dat effect maar uitblijft. Kennelijk zijn er veel ingeslepen gewoonten en bestaande belangen, die iedere keer die verwachte efficiencywinst tegen doen vallen. Moeten we dat zo maar accepteren? Nee natuurlijk niet. Maar net als bij de verbetering van de patiëntveiligheid is het een taai proces dat je niet van boven af per decreet kunt bevorderen.

Onze portemonnee
Ik schreef al eerder dat ik mij erover verbaas dat de zorgverzekeraars in die discussie over bezuinigingen en efficiency zo buiten schot blijven. Henriette Maassen van Den Brink en Wim Groot kaarten dat nu ook aan in hun column van maandag 29 november in het FD. Ze zijn scherper en gaan verder dan ik, maar ik ben het helemaal met hen eens. Ze vragen zich –namens de burger- af waar de zorgverzekeraar is gebleven: ‘We betalen premie aan de zorgverzekeraar en niet aan de minister’. De zorgverzekeraar betaalt ook de overschrijdingen aan ziekenhuizen, maar blijft buiten schot als er teruggevorderd moet worden. De mooiste zin uit de column is: ‘De zorgverzekeraars zijn er met onze portemonnee van door gegaan’ Volgens beide auteurs doen de zorgverzekeraars niets om de kosten te beheersen, omdat ze door het vereveningsysteem zelf nauwelijks risico lopen. Ze krijgen wel voor elkaar dat hun risico’s door de overheid afgedekt blijven.
Een goede analyse van Maassen van den Brink en Groot. Ik ben het er helemaal mee eens. Blijft de vraag hoe die verzekeraars het voor elkaar krijgen om bij alles buiten schot te blijven. Ze kwamen ook al niet voor in de wet van Guusje van de Horst om semipublieke inkomens te beperken. Hoe doen ze dat toch. Zou Wiegel (voorzitter ZN) nog steeds zo’n goede lobbyist bij zijn VVD partijgenoten zijn?