De Toestand van de Zorg 21-11-2010

Datum: 22-11-2010

De Toestand van de Zorg 21-11-2010

Deze week een dag later dan gebruikelijk mijn kijk op de toestand van de zorg vorige week.
Ik ga nu in op:
– De publiciteit die UMC’s wekelijks zoeken, nu over medicijnen toedienen
– Het gebrek aan afstemming tussen zorgprofessionals
– De vraag of de budgetkorting over 2009 niet beter bij de zorgverzekeraar gehaald kan worden
– De leugen dat stijgende kosten voor de zorg geld voor andere sectoren verdringen.

De wekelijkse UMC actie
Het lijkt wel of de UMC’s hebben afgesproken om om de beurt een steen in de vijver te gooien. Een paar weken geleden kwam het UMCU met een onderzoek over de verloskundige zorg. Vorige week kwam het AMC met de 100 punten checklist voor operaties. Deze week was het Maastricht UMC aan de beurt met een experiment voor de toediening van medicijnen.

In Maastricht hebben ze de Nationale Patiëntveiligheid Award gewonnen door apothekersassistenten de medicijnen op de afdeling te laten klaarmaken en toedienen. Het aantal fouten zou daardoor dalen van 40% naar 1% volgens ziekenhuisapotheker Afke van der Plas. Dat is nogal wat.  Het is wel een bijzonder bericht. Er staat namelijk dat de zorg beter wordt als je het werk niet door een HBO opgeleide verpleegkundige laat doen, maar door een MBO opgeleide apothekersassistente. Dat is geen compliment voor de verpleegkundigen, die het toedienen van medicijnen toch als een essentieel onderdeel van hun vak beschouwen.
Ik sta wat ambivalent tegenover zo’n experiment. Aan de ene kant is het prima dat er een maatregel wordt ingevoerd, die de medicijnentoediening verbetert. Aan de andere kant wordt het werk op de verpleegafdeling daardoor nog verder gediversifieerd en komen er nog meer verschillende mensen aan het bed. Iedere verdere verdeling van taken over verschillende mensen leidt tot coördinatieproblemen. Dat kan een nadeel zijn van het inschakelen van nog een zorgverlener op de afdeling.

Zorg om de keten
Dat die coördinatie tussen zorgverleners een groot probleem is, blijkt steeds weer uit onderzoeken. Het UMCU onderzoek over de verloskunde gaat over de gebrekkige aansluiting tussen het handelen van de verloskundige en de gynaecoloog. De checklist operaties van het AMC laat zien dat er verbetering optreedt als de professionals in het voor- en natraject van de operatie en de operateurs een gezamenlijke checklist hanteren. De Algemene Rekenkamer kwam met een onderzoek, waaruit bleek dat de afstemming tussen professionals in de ketenzorg voor chronische aandoeningen sterk te wensen over laat.
We zien dus telkens hetzelfde probleem. Iedere zorgprofessional doet zijn of haar werk binnen zijn eigen gezichtsveld zo goed mogelijk (hopen we), maar als het buiten dat gezichtsveld komt, als het aan moet sluiten op het werk van een ander of als samen met een andere professional het probleem moet worden opgelost, dan wordt het moeilijk. Mintzberg schreef in 1989 (Mintzberg on Management) over het kokerdenken van professionals. Hij noemde het later ‘chimney management (chimney is schoorsteen). Je probeert het probleem op te lossen in je eigen nauwe pad. Als dat niet lukt, dan blijft het een probleem of je gooit het over de schutting naar een ander. 31 jaar later is dit nog steeds een probleem in de afstemming tussen professionals.

Budgetkorting ziekenhuizen en specialisten halen bij de verzekeraars
De minister van VWS mag van het gerechtshof de ziekenhuizen korten in 2011 omdat ze in 2009 het budget overschreden. Vorige week heeft de NZa de korting op de inkomens van medisch specialisten in 2011 bekend gemaakt, eveneens vanwege een overschrijding in 2009.
Ik blijf vinden dat hier de verkeerde partijen maatregelen nemen. De curatieve zorg wordt gecontracteerd door de zorgverzekeraars. 70% van de te contracteren behandelingen heeft een vaste – door de overheid vastgestelde- prijs. Dus de zorgverzekeraars kunnen met ziekenhuizen en specialisten (nu nog apart, maar als Klink zijn zin krijgt, dan alleen via het ziekenhuis) alleen het volume contracteren. Voor de andere 30% is de prijs vrij onderhandelbaar. Voor dat segment wordt dus prijs en volume uitonderhandeld. De prijzen blijken daardoor te dalen.
In de markt tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis/specialist is in 2009 het totale bedrag gestegen omdat er meer vraag is en dus meer volume is gemaakt (een rekenfout in het tarief van de ondersteunende specialisten daargelaten). Daarmee wordt de –steeds bewust te lage- schatting van de macrokosten van de curatieve zorg overschreden. Een normaal mens zou dan denken dat de overheid zijn werk niet goed gedaan heeft door te laag te schatten of de verzekeraars te veel zorg hebben ingekocht (althans meer dan de overheid wil). Dan zijn toch niet ziekenhuis en specialist ‘schuldig’ als ze binnen het contract met de verzekeraar bleven. Dan is de verzekeraar de verantwoordelijke voor de budgetoverschrijding. VWS en NZA moeten volgens mij bij de verzekeraars het geld terughalen en niet bij de ziekenhuizen en de specialisten.

De leugen van de collectieve lasten
De macrokosten van de basisverzekering en van de AWBZ zijn door een stomme afspraak in het verdrag van Maastricht aangeduid als collectieve lasten. Ze tellen daardoor mee in de overheidsuitgaven en worden meegerekend bij het begrotingstekort in het kader van het Europese Stabiliteitspact. Dat is een onzin boekhouding, die veranderd zou moeten worden, maar daar hoor je niemand over. Integendeel politici houden het graag zo, want het geeft ze een motief om in te grijpen in de zorg. Want de ‘kosten van de gezondheidszorg’ worden dan te hoog en dat kunnen ‘we’ niet betalen.
En dan komt de leugen om die ingreep te verkopen. Politici en economen beweren dan, dat te veel geld naar de zorg ten koste gaat van andere publieke zaken als onderwijs en infrastructuur. Flip de Kam draagt in zijn column in de NRC van 20 november bij aan deze leugen. Ongeveer halverwege zijn artikel zegt hij dat de zorg door politici te veel buiten schot gehouden wordt ‘Binnen het totaal beschikbare overheidsbudget is hierdoor relatief steeds minder geld beschikbaar voor bij voorbeeld onderwijs, wegenbouw en sociale zekerheid’.
Dat is niet waar. Het geld dat burgers als verzekeringspremie betalen voor de basisverzekering en de AWBZ mag helemaal niet gebruikt worden voor andere zaken. Dus als die premies stijgen, dan voelt de burger dat in de portemonnee en niet de overheid. Als zorgvoorzieningen uit die verzekeringen gegooid worden, levert dat ook niets op voor de overheid, maar voelt de burger dat op een andere manier in zijn portemonnee.
Van de totale kosten van de gezondheidszorg betaalt de overheid maar 11 miljard uit belastinggeld (14% van de totale zorgkosten) plus 4 miljard aan de zorgtoeslag. Alleen voor die totaal 15 miljard geldt dat dit niet aan onderwijs, infrastructuur en sociale zekerheid kan worden uitgegeven. De overige 64 miljard wordt door de burger betaald voor zorg en mag ook alleen maar aan zorg worden uitgegeven. Dat hele verhaal dat de zorg alle ‘publieke middelen’ opslokt ten nadele van andere sectoren is dus onjuist.