Met onze relaties werken we aan een serie Toekomst Verkenningen voor Zorg en Welzijn. Die zijn vastgelegd in essays en interviews, waarvan we er de komende maanden wekelijks een of twee publiceren.

Thema’s van dit essay: Duurzame innovatie, Volksgezondheid of gezondheidszorg? Wat hoort er bij de gezondheidszorg?

Duurzame zorg: een collectieve puzzel in een taai krachtenveld

Jan Tromp, Wilfrid Opheij en Joke Twigt

Inleiding

In 2014 werd een Manifest uitgebracht met daarin tien ’coördinaten van duurzame zorg’. In 2016 was qua discours vooruitgang op bijna al die coördinaten zichtbaar en leidde de ontwikkelingen tot voorzichtig optimisme. Nu, vijf jaar later is de opbrengst mager. Samenwerking en ideeën leiden wel tot vernieuwende, vaak geïsoleerde, praktijken maar niet tot de grote doorbraak. En structuren en systemen vallen terug in hun oude vorm als er druk op komt. Een reflectie op een collectieve puzzel in een taai krachtenveld.

Sustainable Health Care Lab

In de periode 2010-2014 nam een groep mensen, waaronder Paulien van Hessen en Wilfrid Opheij en in een later stadium Jan Tromp en Marije Talstra, het initiatief om het Sustainable HealthCare Lab (SHCL) te starten. De grondgedachte was dat er mede door de marktwerking veel systeem- en structuuroplossingen worden ingezet ‘aan de bovenkant’ om de gezondheidszorg te verduurzamen, maar dat in de feitelijke praktijk, daar waar de zorg uitgevoerd wordt, het mechanisme nauwelijks effect scoort. In het begin werden maandenlang verdiepende gesprekken gevoerd in wisselende samenstellingen van wetenschappers, zorgprofessionals, consultants en bestuurders. Vooruitstrevende mensen die gezamenlijk een aantal rode draden blootlegden en elkaar stimuleerden om tot de gewenste verandering te komen. Zij wilden komen tot een debat over duurzame principes in de zorg los van bestaande structuren en belangen.

Dat werden de coördinaten voor duurzame zorg, in 2014 vastgelegd in een Manifest. Met deze coördinaten wilden de initiatiefnemers de dialoog over duurzame zorg onder burgers, professionals, beleidsmakers, bestuurders en politici richting geven. Overkoepelend was de noodzaak tot dialoog. Het SHCL functioneerde daarin als een brug tussen de ‘denkwereld’ en de praktijk, onder andere door halfjaarlijkse verdiepende bijeenkomsten. De coördinaten zijn richtinggevend voor de beoogde verandering naar duurzame zorg. In 2016 zijn de tien coördinaten herijkt, als gevolg van ontwikkelingen die passen bij de richting en de resultaten van SHCL bijeenkomsten in de tussenliggende jaren.

Coördinaten voor duurzame zorg 2016

Het is 2016 als de opstellers constateren dat op ieder van die coördinaten interessante ontwikkelingen gaande zijn. Het discours is ontegenzeggelijk steeds meer in lijn met het Manifest: het brede belang van en aandacht voor positieve gezondheid en geïntegreerde zorg. Tegelijkertijd bevat de vernieuwing ook veel window dressing, hetgeen door een Manifest niet verandert. De structuur van de zorg is taai. Toch is er voorzichtig optimisme. De coördinaten worden aangescherpt met meer geïntegreerd kijken en samenwerking als kernwaarde. Revolutionair worden is niet direct de drijfveer van de opstellers, wel trachten de puzzel te doorgronden. En om met deze meer analytische en op verbinding gerichte uitdaging een beweging te entameren voor duurzame verandering in denken en doen bij iedereen die ertoe doet.

De coördinaten uit 2016 zijn weergegeven in het kader.

Van repareren naar equiperen (luisteren en zelfregie stimuleren; zo goed mogelijk het dagelijkse leven kunnen leiden en meedoen in de maatschappij, ook met een beperking).
Demedicaliseren waar mogelijk (voorkomen van ‘etiketten plakken’ en legitimatie van handelen als businessmodel).
Niet alles moet wat kan: balans tussen vechten en accepteren (goed gewogen en gedeelde besluitvorming over behandeling, meelopen op andere route).
Menselijke relatie tussen zorgvrager en zorgprofessional (er als professional zijn als medemens en in het aangezicht van de ander).
Leren leven met onzekerheid (niet eindeloos – onkritisch - screenen en behandelen).
Preventie geeft meer gezondheid tegen gelijke kosten (meer nadruk op voorkómen aan de voorkant. Met positieve gezondheid als uitgangspunt kunnen mensen zelf regie voeren en initiatief nemen).
Denken en handelen vanuit één kader voor professionele én ervaren kwaliteit (prestatie-indicatoren als middel, versnippering en bureaucratisering tegengaan, leren en het goede doen).
Verbind de eilanden van specialisten en instellingen (ga uit van de regionale opgaves en denken in netwerken i.p.v. aanbod en organisatie belangen).
Burgers tonen (zelf)kritische participatie en sturen mede hun zorg (wie is er echt ‘in charge’? De huisarts, de specialist, de wijkverpleegkundige, de gemeente, het wijkteam, de zorgverzekeraar? Of uiteindelijk toch de burger zelf …).
Naast rechten ook plichten binnen een community (meer ruimte voor tegenbewegingen in de vorm van coöperatieve en buurtgerichte initiatieven).

Hoe is het in 2021? Het systeem onder druk

Inmiddels zijn vijf jaar verstreken. Hoe staat het anno 2021 met het Manifest? Immers, een pandemie houdt de wereld in zijn greep. De zorg is maandenlang overbelast. Wat doet het systeem onder druk? Heeft covid-19 een versnelling gebracht of juist een vertraging in het gedachtegoed van het Manifest? Anno 2021 ziet de wereld er, mede als gevolg van een wereldwijde pandemie, anders uit. Is de uitdaging van het SHCL aan eenieder om de zorg anders vorm te geven opgepakt? Wat is wel en wat niet gelukt? Waar staan we nu en hoe anders is dat dan ten tijde van het opstellen van het Manifest?

Een positieve ontwikkeling is de versnelling van eHealth en digitaal werken door de coronacrisis. Er zijn voorbeelden van intensief crisismanagement, maar zeker niet altijd van beklijvende samenwerking. Echter, de actuele aanpak van Covid-19 staat overwegend loodrecht op de coördinaten in het Manifest. Het systeem, inclusief het discours, is als een elastiek teruggesprongen in zijn oude vorm waarbij bestaande patronen zijn versterkt in plaats van vernieuwd. Bijvoorbeeld de hiërarchische benadering van de zorg: behandelen heeft een hogere rang dan preventie, specialisatie staat hoger in aanzien dan generalistische en meer integrale expertise, acute zorg hoger dan chronische of langdurige zorg en helaas staat beleid hoger in aanzien en op de ladder dan de mensen die bezig zijn in de dagelijkse zorguitvoering. De dominantie van de farmacie is weer helemaal terug en de inkoopmacht ligt nog steeds - ook intern – bij de gescheiden bastions van de verzekeraar(s). Met andere woorden: de grondslagen van het systeem zijn onveranderd.

En de coördinaten die over de burger zelf gaan? Denk aan ‘leren leven met onzekerheid’ en ‘kritische participatie van de patiënt’. Helaas is de burger juist nog meer angstig achterover gaan leunen. Mede ingegeven door een dominante overheid met opgelegde regelgeving, maar ook door het idee ‘gered’ te kunnen worden door een vaccin. Het lastige aan deze tijd is een bijna zwart-witte dialoog. Een, soms harde, confrontatie tussen de ‘coronawappie’ en de farmaceut die de wereld redt met een vaccin. Het genereert angst en onzekerheid op meerdere vlakken en bij alle instituties lijkt het op primitief zwart-wit- en groepsdenken. Meer voer voor sociologen, niet voor gamechangers.

Covid-19 is duidelijk niet de wake-up call die nodig is om het gedachtegoed van het Manifest voor het voetlicht te brengen. In zekere zin is dat teleurstellend. Maar gelukkig zijn er ook positieve ontwikkelingen zichtbaar, zoals een meer geprofessionaliseerde wijze van samenwerken en een doorzettende netwerkvorming die zich ook al voor de coronacrisis manifesteerde. Samenwerking gebeurt echter veelal vanuit het perspectief van de eigen organisatie (lees: gezondheidsinstelling) met een muur eromheen. De grenzen zitten veelal nog in de financiering van de zorg zoals wij dit in Nederland hebben ingericht en dat maakt die samenwerking en de zorg in het algemeen onnodig ingewikkeld. Zorg als businessmodel (in plaats van gezondheid) floreert nu nog steviger in een taai krachtenveld. Hoe goed de bedoeling en intentie ook is om het fundamenteel te willen veranderen, terug in de dagelijkse praktijk overheerst een bijna perverse prikkel die het systeem immuun maakt voor verandering.

Alleen parels vormen geen ketting

Is er dan niets beklijfd? In het Manifest worden toch voorbeelden van succes benoemd? Pareltjes die bewijzen dat het anders kan. De overeenkomst van een aantal van deze casussen is dat de belangstelling groot is, maar structurele inbedding uitblijft. Oftewel, zoals één van de betrokkenen bij zo’n pareltje het illustreert: iedereen komt bij ons kijken, we worden doodgeknuffeld maar wij blijven de uitzondering (die de regel bevestigt). En voor een duurzame verandering werkt dat eerder tegen ons. Want als we een uitzondering blijven kunnen we die zorg niet duurzaam maken.’

Enkele parels vormen geen ketting en blijven dus niet hangen om betekenis te geven. Zelfs als de kleine stapjes verbinden, gaan deze niet over de grens van het hele systeem heen. Hoewel er gelukkig ook instituties zijn die het gedachtegoed van het Manifest wel kunnen vertalen naar de praktijk en er qua aanzien en bekendheid toe doen. Een mooi voorbeeld is de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Dit adviesorgaan brengt veelbelovende zorginnovaties samen met (het bewaken van) de menselijke maat. Verder dan, maar wel in verbinding met de discussie over financieringsmodellen, precies zoals het Manifest dit beoogt.

Oproep tot actie

Wie geëngageerd op zoekt gaat, komt veel mensen tegen met bijzondere en innovatieve visies en ideeën. Deze ideeën kunnen her en der tot vernieuwende praktijken leiden, maar niet tot de in het Manifest gepropageerde zeer noodzakelijke grote doorbraak. Anno 2021 belemmert de taaiheid van het systeem het tot stand brengen van wezenlijke veranderingen. De puzzel van verandering richting duurzame zorg kan alleen gelegd worden als krachten gebundeld worden. Structuren en systemen vormen mensen en hun gedrag. Omgekeerd betekent dit ook dat mensen systemen kunnen veranderen. Het indirect effect is soms net zo groot als het directe effect. De kleine stapjes, de pareltjes, ze blijven nodig om op de lange termijn druk op het systeem te zetten.

Hier ligt ook een schone taak voor adviseurs. Denk na over je eigen coördinaten van duurzame zorg. Waar ben je eigenlijk mee bezig? Bestendig je de taaie praktijk of ben je onderdeel van een beweging naar duurzame zorg. Niet alleen theorieën en ideeën propageren, maar ook helpen interveniëren daar waar het echte werk gedaan wordt. ‘Where the rubber meets the road’ ligt het kantelpunt, zowel voor een snelle omkering als ook voor een lange termijn verandering. Beïnvloed de verandermacht, leef en handel in lijn met jouw coördinaten van duurzame zorg en benut de potentie van transitie-denken. Dit is geen wake-up call maar een call-to-action, ook voor de adviseurs.

Actie om kaalslag te voorkomen en duurzame zorg tot reguliere praktijk te maken. Pak in gezamenlijkheid de taaiheid van het systeem aan. Taai wordt zacht onder invloed van zuur, dus bijt vast en door de zure appel heen. Vorm een netwerk: verken, verdiep, vertaal en verbind mensen opdat met elkaar een hoger doel bereikt wordt.

Over de auteurs

Jan Tromp is van origine arts en psychotherapeut en heeft twintig jaar in de (geestelijke)gezondheidszorg gewerkt als behandelaar en manager. Daarna zeventien jaar als bestuurder in de GGZ, laatstelijk in GGZ Breburg, en na zijn 65e bleef hij werkzaam als o.a. toezichthouder, coach en adviseur. De laatste vier jaar runt hij ook samen met zijn partner een koffietent en binnenkort -roosterij in Zuid Portugal, waar hij deels van het jaar verblijft. Zijn betrokkenheid en bemoeienis met de zorg blijft hij vanaf de zijlijn uitoefenen.

Wilfrid Opheij, heeft een bouw- en bedrijfskundige achtergrond en is al meer dan dertig jaar actief als adviseur. Bij Twynstra Gudde specialiseerde hij zich o.a. in samenwerking tussen organisaties, in allianties, netwerken en partnerships. Thema’s waarover hij meerdere boeken heeft geschreven en op gepromoveerd is. In 2013 was hij mede-oprichter van Common Eye op, een adviesbureau dat volledig gericht is op samenwerken. In de zorgsector ervaart hij een groot organisatorisch en maatschappelijk belang van samenwerking. Van daaruit ligt zijn betrokkenheid bij het Manifest en het Sustainable Healthcare Lab.

Joke Twigt heeft een bedrijfskundige achtergrond en was jarenlang zelfstandig interim-manager. Zij heeft uiteenlopende opdrachten uitgevoerd bij o.a. overheid, non profit organisaties en financiële dienstverlening, zowel nationaal als internationaal. Zij stapte uit de opdrachtuitvoering en behield connectie met het vak door erover te gaan schrijven. Zij is o.a. redacteur interim-management voor het online kennisplatform ZiPconomy, dat schrijft over de flexiblisering van organisaties en de markt voor interim professionals. Daarnaast is zij lid van de redactieraad en auteur bij het vakblad Holland Management Review.