Hartchirurgie UMC St Radboud; het topje van een ijsberg?

Datum: 12-05-2008

Hartchirurgie UMC St Radboud; het topje van een ijsberg?

De Onderzoeksraad voor de Veiligheid heeft op 28 april zijn definitieve rapport over het onderzoek naar de problemen rond de hartchirurgie in het UMC St Radboud uitgebracht. In 2005 bleek –op basis van een interne e-mail, die naar buiten is gebracht- een hoge mortaliteit (sterfte) bij de open hart operaties in het Radboud en bleken er veel incidenten te zijn, die tot extra ingrepen leidden. De afdeling werd door de Inspectie Gezondheidszorg gesloten en pas in 2006 na vertrek van de verantwoordelijken (raad van bestuur, bestuur stafconvent, afdelingshoofd etc.) en herziening van de zorgprocessen weer geopend.
De Onderzoeksraad voor de Veiligheid, die in 1995 is opgericht, is ook verantwoordelijk voor onderzoek naar de veiligheid in de zorg. De raad besloot een eigen onderzoek in te stellen. Een vergelijkbaar onderzoek naar de brand op de OK in Almelo loopt nog. In Nijmegen heeft de raad het eerdere onderzoek van de IGZ gebruikt en zelf aanvullend onderzoek gedaan. De raad beperkt zich tot Nijmegen, maar volgens mij hebben de conclusies een veel bredere strekking.

De rapportage omvat 165 bladzijden, inclusief een uitgebreide verantwoording en toelichtende bijlagen. Het rapport is te downloaden op de site van de raad. De belangrijkste conclusie van de raad is dat niemand zich verantwoordelijk voelde voor de kwaliteit van zorg en de veiligheid van de patiënten. Er werden wel cijfers verzameld, maar niemand keek ernaar. Er werd niet vergeleken met andere hartcentra. Toen de hoge sterfte naar buiten kwam, was de eerste reactie dat het Radboud moeilijkere patiënten behandelt, waardoor er dus meer dood gaan. Dat bleek later aantoonbaar onjuist.
Uit het onderzoek blijkt dat iedereen veronderstelde dat de kwaliteit van de zorg door een ander werd bewaakt. Als ik de bevindingen van de onderzoeksraad kort samenvat, dan ging de raad van bestuur ervan uit dat kwaliteit van zorg de verantwoordelijkheid van de professionals is en dat je daar als bestuur van de organisatie geen bemoeienis mee hebt en er niet naar hoeft te vragen. Het stafconvent stelde zich vergelijkbaar op. Kwaliteit en veiligheid waren geen onderwerpen van gesprek in de managementoverleggen en de managementrapportage en stonden niet op de agenda van de raad van bestuur en de raad van toezicht (in het UMC St Radboud is dat het Stichtingsbestuur van de Katholieke Universiteit Nijmegen). Er waren veel professionals betrokken bij de open hart operaties, maar er was niemand verantwoordelijk voor de ketenzorg en de kwaliteit. Het ziekenhuis werd in 2002 wel NIAZ gecertificeerd, maar de certificering was vooral een zaak voor de verpleging; de dokters deden er nauwelijks aan mee.
De IGZ toetste marginaal en ging eveneens uit van de professionele verantwoordelijkheid van de verantwoordelijke medici. De verschillende wetenschappelijke verenigingen visiteerden (nog) niet op kwaliteit van zorg, maar alleen op de opleiding. Ook van daaruit werden de problemen niet gesignaleerd. Pas toen een cardio-anaesthesioloog een interne memo aan zijn collegae stuurde dat hij de kwaliteit onvoldoende vond en iemand die mail lekte, kwam het probleem naar voren.

De onderzoeksraad houdt zich keurig aan het onderzoek naar deze casus en extrapoleert deze niet naar een breder veld. Wel doet de raad enige aanbevelingen, die verder strekken dan de casus. Ik ben bezorgd dat het probleem in het Radboud slechts het topje van de ijsberg is. Als je het onderzoek leest, dan is er weinig specifiek voor het Radboud. Ik herken overeenkomsten met de kindergeneeskunde en de IC in de casus IJsselmeerziekenhuizen, die ik voor mijn promotie onderzocht, en met de problemen rond de gynaecologie in Elkerliek en Meander van enige jaren daarvoor. Materiële problemen (bezetting, planning, inkomsten), onduidelijke verantwoordelijkheden, slechte verhoudingen, slechte communicatie leiden tot slechte zorg. De aandacht gaat uit naar de materiële problemen; de kwaliteit van zorg wordt niet besproken en niet gemeten. Als er al een vermoeden is van slechte zorg, grijpt niemand tijdig in, omdat men veronderstelt dat de verantwoordelijkheid bij een ander ligt.

In mijn dissertatie heb ik aangetoond, dat de gezondheidszorg onderhevig is aan drie vormen van governance, die niet op elkaar zijn afgestemd. Zie onderstaande figuur.

 

Deze casus laat dat zien. Private governance (raad van bestuur en stichtingsbestuur) en publieke governance (IGZ) veronderstellen dat het bewaken van kwaliteit van de zorg de verantwoordelijkheid van de professionals is en dat die daar goed belegd is, zodat je er geen aandacht aan hoeft te geven. Binnen professionals governance is er niet één professional verantwoordelijk, ontbreken de protocollen, wordt de kwaliteit niet gemeten en verbeterd, doen de dokters niet mee aan accreditatie en bewaken de beroepsgroepen marginaal de startkwaliteit van professionals (opleidingsvisitatie) maar net de kwaliteit van ervaren professionals en hun professioneel handelen. De problemen in het UMC St Radboud zijn dus geen incident. Er is sprake van een systeemfout, waarbij de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg en veiligheid van de patiënt niet goed belegd is. In mijn dissertatie concludeerde ik dat de combinatie van drie governance werelden in de zorg niet bijdraagt aan het oplossen van problemen in de zorg en geen borg is voor goede kwaliteit van zorg. Het is jammer dat de situatie rond de hartchirurgie in het UMC St Radboud opnieuw de juistheid van deze conclusie bewijst.

Deze casus is het topje van de ijsberg. Ik durf de volgende stellingen aan:

• Een situatie als rond de hartchirurgie in het UMC St Radboud kan zich op ieder moment in ieder ziekenhuis en bij iedere soort behandeling voordoen.
• We beschikken in Nederland niet over systemen of structuren om dergelijke problemen te meten en te weten. Ze zijn niet voldoende onderwerp van gesprek in de verschillende governance werelden.
• Het samenspel van de drie governance werelden belemmert eerder de verbetering van de kwaliteit van zorg, dan dat ze deze bevordert.
• Het professional governance systeem is niet ingericht om kwaliteit van zorg te borgen. Het is dan ook onterecht om erop te vertrouwen dat professionals –zonder sturing vanuit de andere governance werelden- zelf zullen zorgen voor goede kwaliteit van zorg.

Zijn er oplossingen? Zeker wel. Maar daarover een andere keer.