ROM en het Siamese Vierling-effect
Datum: 17-04-2012
ROM en het Siamese Vierling-effect
ROM, Routine Outcome Monitoring, is het routinematig meten van de uitkomsten van de behandeling door cliënt en/of behandelaar of begeleider. Op vrijdag 6 april 2012 meldt Skipr dat vooraanstaande wetenschappers in de psychiatrie bezwaren hebben tegen het gebruik van de uitkomstmetingen voor de financiering van de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen en de psychiatrie in het bijzonder. In rap tempo volgen de reacties van voor- en tegenstanders van ROM en van benchmarken op dit artikel. Binnen een paar dagen 25 stuks; bijna allen anoniem.
Op zaterdag wijdt Marc Chavannes zijn NRC-column aan ROM. Chavannes veegt de vloer met ROM aan. Hij noemt het een datafeest voor managers. Het vinden van oplossingen bij psychiatrische aandoeningen verloopt volgens Chavannes vaak intuïtief. ‘Het is een slag in de lucht dat het meten van behandelervaringen kan leiden tot conclusies over wie een goede, kosteneffectieve psychiater is, en wat de beste kliniek is’, aldus de columnist.
Vervolgens komt in de loop van de week via Psy een reactie van Zorgverzekeraars Nederland en GGZ Nederland. ‘Door het beschikbaar stellen van behandelresultaten af te wijzen, laat de GGZ een enorme kans liggen om de toegevoegde waarde te laten zien’, zegt de woordvoerder van ZN. Zorgverzekeraars willen meer van de GGZ en de psychiatrie weten voor hun zorginkoop. Verzekeraars hebben hoge verwachtingen van ROM, omdat ze denken informatie in handen te krijgen waardoor ze beter op kwaliteit en prijs kunnen inkopen, dan nu het geval is. GGZ Nederland reageert op de druk die sommige zorgverzekeraars op instellingen leggen om de gegevens aan te leveren en ze te korten als ze dat onvoldoende doen.
Het aardige is dat op dit artikel in Psy een aantal cliënten reageert. Er is iemand die het invullen van de vragenlijsten een gedoe vindt en ervaart dat de bespreking tijd opslokt ten koste van de behandeling. Andere cliënten menen dat ROM juist in een behoefte voorziet en helpt bij het bepalen waar het beste wordt behandeld en begeleid.
Binnen een week dus heel veel geROMmel. De hierboven geschetste meningen komen me allemaal bekend voor. In de afgelopen 2 jaar dat ik aan het landelijke project ROM ggz verbonden was, zijn ze de revue gepasseerd. ROM brengt wel wat te weeg. Waarom is er zoveel gedoe en emotie rondom ROM? Ik denk dat daarvoor twee belangrijke redenen zijn:
1. Er is geen ‘één ROM’
Het routinematig meten kan met behulp van vele vragenlijsten, met een diversiteit waarop zij gericht zijn. De stoornisspecifieke vragenlijsten meten of je een ziektebeeld of stoornis hebt en in welke mate. De zo te noemen generieke instrumenten meten het klachtenbeloop, het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven. In de discussie over het benchmarken gaat het vooralsnog over generieke vragenlijsten. Op de website van GGZ Nederland is te vinden om welke vragenlijsten het gaat en wat hun kenmerken zijn. Je moet echt in de materie duiken om een gefundeerd oordeel over ‘nut en noodzaak’ of juist over ‘de onzin’ te kunnen formuleren.
2. ROM is een Siamese Vierling: er zijn meerdere doelen
Ik heb ROM eerder wel eens als een meerkoppige draak getypeerd. Maar achteraf bezien heeft een draak een te negatieve bijklank. Net alsof ik ROM een draak-van-een-ding zou vinden en dat is niet zo. Het meten van dimensies heeft meerwaarde naast de klinische blik van een hoog opgeleide professional: het is m.i. èn het professionele oordeel èn de objectivering met behulp van vragenlijsten. Het lastige van ROM vind ik, dat het meerdere doelen dient. Vier wel te verstaan: behandelen & begeleiden, leren, onderzoeken en verantwoorden (benchmarken). Ik zal deze doelen nu kort bespreken en relateren aan de discussies die over ROM gaande zijn:
De hoogleraren psychiatrie wijzen ROM (voor zover ik heb kunnen lezen) niet af. Ze zijn bij het doen van onderzoek juist gebaat bij uitkomstmetingen. Bij een adequate doorontwikkeling van ROM kunnen ze relatief eenvoudig aan hun data komen. De hoogleraren ageren, omdat ze bezorgd zijn over het gebruik van de metingen voor het benchmarken. Het hele benchmarkgebeuren is nog niet uitgekristalliseerd. De Stichting Benchmark GGZ is net begonnen met het ontvangen van de uitkomstmetingen en alle nevengegevens die daarbij horen. Een wetenschappelijk raad moet ervoor gaan zorgen dat het benchmarken op een verantwoorde manier gebeurt. Er is dus juist (constructief kritische!) input vanuit het wetenschappelijke veld noodzakelijk. Vervolgens is het nog maar de vraag of de benchmark is te gebruiken in de financiering van de zorg. Het is zinvol om naar internationale ontwikkelingen te blijven kijken. In het Verenigd Koninkrijk zit de financier op de lijn van‘Payment by results’. Maar of dat gaat werken of dat het juist contraproductief gaat werken (meetuitkomsten manipuleren zodat ze net wat beter lijken), is nog maar de vraag.
Vele behandelaren en begeleiders delen de zorg van de hoogleraren over het benchmarken, omdat ze iets afstaan (uitkomsten) zonder dat ze vat hebben op wat er vervolgens mee gedaan wordt. Daarnaast vinden de professionals het (veelal) lastig om de uitkomstmetingen consequent en zinvol te integreren in de behandeling en begeleiding. De meeste behandelaren en begeleiders zijn niet opgeleid om naast hun klinische blik de uitkomsten van vragenlijsten met hun cliënt te bespreken. Dat vergt aanvullende vaardigheden. Cliënten vinden het doorgaans belangrijk dat de uitkomsten van de vragenlijsten die ze invullen met hen wordt doorgesproken. ROM is een instrument dat helpt in het eigen herstelproces – een instrument dat bij goed gebruik dus is gericht op empowerment. De vragenlijsten die worden gebruikt, zouden moeten aansluiten bij wat cliënten èn behandelaren/begeleiders belangrijk vinden.
De meeste professionals vinden het zinvol en interessant om de uitkomstmetingen intern en onderling te gebruiken om ervan te leren. De valkuil is dat managers te snel met de uitkomsten ‘aan de haal gaan’ (het datafeest van Marc Chavannes). ROM wordt dan een sturings- en beheersingsinstrument in plaats van een vehikel om aan te leren. Teams en individuele behandelaren en begeleiders moeten eerst de mogelijkheid krijgen om zelf hun analyses te doen op basis van de uitkomsten en zelf hun conclusies kunnen trekken over wat goed gaat en wat (nog) beter kan.
De inhoud van de reacties op Skipr, in Psy en in de krant laat zien dat de Siamese Vierling qua vitale functies een gemeenschappelijk deel hebben (uitkomsten meten) maar dat ze in hun functioneren heel verschillende karakters hebben (vier doelen). Het is noodzakelijk dat een discussie over ROM afgebakend wordt naar het doel dat ROM dient. Anders is er geen touw aan vast te knopen. En de Siamese Vierling scheiden, lijkt me een hachelijke zaak met de vraag of de vierling het overleeft. Het is beter om de vierling als vier entiteiten te onderscheiden – ze zien er immers alle vier anders uit. En alle vier moeten ze worden gekoesterd. Niet de een voeden en de ander laten verkommeren. De discussie toespitsen op benchmarken is dan ook geen goede zaak en doet ROM ernstig tekort in wat de uitkomstmetingen voor de GGZ en psychiatrie kunnen betekenen.
Voor meer over ROM:
- Van Weten naar Meten, ROM in de GGZ, Van Hees, Van der Vlist, Mulder (ed), uitgegeven door Boom
- Praktijkboek ROM in de ggz, Buwalda, Nugter, Swinkels, Mulder (ed), uitgegeven door de Tijdstroom
- LinkedIn groep: Nederlands Netwerk Routine Outcome Monitoring (ROM)
- Eerdere blogs over ROM:
ROM en praktijkgestuurd effectonderzoek overeenkomsten en verschillen
Waarom ROM GGZ wordt doodgeknuffeld
Functiebeschrijving voor projectleider ROM waar staat een projectleider ROM voor
Het ongemakkelijke gevoel bij zorginstituties die willen leren
Drie tips voor behandelaren om het dagelijks gebruik van ROM te bevorderen