Waarover tobben toezichthouders in de zorg?

Datum: 22-08-2012

Waarover tobben toezichthouders in de zorg?

Het interview met mij als ‘Autoriteit’ in Zorgmarkt van juli/augustus 2012 begint met een uitspraak dat er in de zorg niet meer governanceproblemen zijn dan in andere sectoren. Die uitspraak werd losgemaakt door de vraag van de journalist dat er zo veel mis is in de zorg. Dat vind ik niet. De schatting die ik gaf blijkt zelfs aan de hoge kant. Er zijn meer dan 1200 zorgaanbieders. Als er daarvan 20 per jaar echt negatief in het nieuws komen, dan hebben we het over minder dan 2%. Toch is ieder incident aanleiding om meer regels in te willen stellen. De kritiek komt van politici, media en wetenschappers. De toezichthouders komen zelf weinig aan het woord. Hun dilemma’s worden niet opgelost door regels en stellige oordelen van buitenstaanders. De echte dilemma’s komen naar boven in zelfevaluaties van raden van toezicht, interne en open workshops, die ik leid en in andere gesprekken, die ik met toezichthouders (en bestuurders) voer. In deze blog beschrijf ik een aantal toezichtdilemma’s in de zorg.

Toezicht is een grote verbetering

Intern toezicht in de gezondheidszorg bestaat sinds het begin van de negentiger jaren van de vorige eeuw, toen ziekenhuizen het raad van toezicht-model invoerden. Inmiddels is dit model standaard voor alle zorgorganisaties en wettelijk verplicht (WTZi). Het scheiden van bestuur en toezicht op dat bestuur is een enorme verbetering ten opzichte van de eerdere situatie, waarin het stichtingsbestuur van notabelen autonoom was en aan niemand verantwoording hoefde af te leggen. Intern toezicht op het bestuur is echter niet de oplossing voor alle problemen.

Maatschappelijke legitimiteit

Toezichthouders zijn zich bewust van de maatschappelijke zwakte van het governancemodel van zorgstichtingen. De raad van toezicht (RvT) benoemt en ontslaat zichzelf en legt aan niemand verantwoording af. Dat roept vragen op over de eigen maatschappelijke legitimiteit: Wie ben ik dat ik toezicht mag houden op een zorgorganisatie? Waar doe ik het voor? Men is op zoek naar mogelijkheden om zich beter te verantwoorden en contact te leggen met belanghebbenden. Ook de openbare werving wordt steeds vanzelfsprekender.

Maatschappelijke verwachtingen

Politiek en media verwachten steeds meer heil van toezicht. Ook de IGZ heeft met het toezichtskader de druk opgevoerd. Toezichthouders snappen dat van hen een kritischer en actievere houding wordt verwacht. De meesten zijn zoekende hoe je dat het beste doet. Maar toezichthouders zijn zich ook bewust van de beperkingen van het toezicht. Hoe kun je in beperkte tijd en met beperkte middelen begrijpen waar de raad van bestuur (RvB) de hele week mee bezig is, daar een oordeel over vormen en interveniëren als dat nodig is?

Interventie

Toezicht heeft alleen zin als de toezichthouder in kan grijpen als er iets niet goed gaat. Vanuit dat uitgangspunt zien toezichthouders zich voor twee vraagstukken gesteld. Welke interventiemogelijkheden heeft de RvT eigenlijk? En ga je niet op de stoel van de bestuurder zitten als je intervenieert? Vooral vanuit dat laatste punt hebben toezichthouders grote aarzeling om hun goedkeuring aan een besluit van de RvB te onthouden, terwijl dat toch de eerste en een krachtige interventiemogelijkheid is. Men twijfelt dan al snel aan de eigen deskundigheid en is bevreesd de verhouding met de RvB onder druk te zetten. Alle toezichthouders zoeken de balans tussen ‘niet op de stoel van de bestuurder gaan zitten’ en ‘de bestuurder kritisch bevragen en nee zeggen als het nodig is’.

Aansprakelijkheid

Sinds enige jaren zijn leden van de RvT hoofdelijk aansprakelijk voor hun toezicht. Dat heeft niet alleen geleid tot een hausse aan dure en overbodige verzekeringen, maar vooral tot grote angst bij veel toezichthouders. Als je voor de rechter gesleept kunt worden en met je hele vermogen aansprakelijk kunt worden gesteld, dan moet je alles doen om dat te voorkomen. Dat kan leiden tot angstig en repressief toezicht en het vermijden van risico’s. Dat vermindert de speelruimte van de RvB en leidt tot voortdurende behoefte aan meer gedetailleerde informatie.

Imagoschade

Toezichthouders maken zich zorgen over schade aan hun eigen imago. Als de organisatie waar je toezicht houdt negatief in de pers komt, dan kan dat -zeker voor de voorzitter- ook leiden tot een negatief beeld over de persoon van de toezichthouder. Samen met de angst voor aansprakelijkheid kan dat leiden tot rigide toezicht, maar ook tot een worsteling met openheid. Leidt openheid tot waardering van bestuur en toezicht of kun je problemen beter stil houden om imagoschade te voorkomen?

Kwaliteit en veiligheid

Het belang van toezicht op kwaliteit en veiligheid wordt door toezichthouders onderschreven, maar ze zijn op zoek naar goede manieren om dat toezicht te operationaliseren. Enerzijds zoekt men met de RvB samen naar de juiste harde en zachte indicatoren. Anderzijds wordt gezocht naar de vorm van het toezicht. Moet er wel of geen auditcommissie voor kwaliteit komen? Hoe voorkom je dat toezicht op kwaliteit een zaak wordt van de inhoudsdeskundigen in de RvT samen met de inhoudelijke bestuurder? Hoe blijft de hele RvT betrokken?

Contact met de organisatie

Toezichthouders zoeken naar de goede vorm voor hun contacten met de organisatie en de vraag wat met en wat zonder de bestuurder kan. Veel bestuurders stimuleren contacten met de organisatie, nodigen MT-leden of professionals uit voor een presentatie in de RvT en organiseren werkbezoeken en ontmoetingen. Dat leidt wel tot de vraag hoe je als toezichthouder die informatie moet wegen en hoe je voorkomt dat je oordeel gekleurd wordt door incidentele geluiden van medewerkers. Hoe onderscheid je structurele vraagstukken van incidenten? Er zijn ook bestuurders, die tegen contacten van de RvT met de organisatie zijn en het een aantasting van hun positie vinden. Als je als toezichthouder met dat laatste te maken hebt, is de vraag hoe je deze afhoudende opstelling bespreekbaar maakt zonder tot een conflict te komen. De noodzaak om met de organisatie in contact te komen is bij zo’n bestuurder juist groter.

Verantwoording

Dat de toezichthouders zich moeten en willen verantwoorden is vanzelfsprekend geworden, maar hoe dat moet, is een zoektocht voor de meeste toezichthouders. Plaatst de RvT alleen een hoofdstuk in het jaardocument of gaat hij ook een gesprek aan met stakeholders? Is de verantwoording procedureel of ook inhoudelijk? Laat de RvT zien waar ingegrepen is, met het risico daarmee de RvB te beschadigen?

Groepsdynamica

Toezicht houden is zowel een individuele als een gezamenlijke bezigheid. In een groep toezichthouders gebeurt van alles tussen mensen, ook al zien ze elkaar maar een paar keer per jaar. Er zijn machtsverhoudingen, er zijn verschillende karakters, er worden hobby’s bedreven, er worden rekeningen vereffend. Onderlinge verhoudingen en de groepsdynamica binnen de RvT en tussen RvT en RvB vragen de nodige aandacht van de toezichthouders.

In deze blog zijn een aantal vraagstukken beschreven waar toezichthouders mee tobben. De meeste toezichthouders proberen integer en betrokken op een gedegen manier hun werk te doen. Ze hebben er last van als het elders mis gaat en als dat leidt tot oordelen dat ‘het toezicht in de zorg niet deugt’. Dat vergroot hun zorgen en maakt het soms lastig om gemotiveerd te blijven. Terwijl positieve motivatie essentieel is voor goed toezicht. Toezicht in de zorg is niet eenvoudig. Er zijn geen gemakkelijke oplossingen, die met regels kunnen worden afgedwongen. Er zijn voortdurend dilemma’s zoals hier beschreven. Bij alle kritiek op toezicht in de zorg worden die dilemma’s te weinig gezien en gewogen.