Weg met het GMSB (Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf)

Datum: 31-03-2008

Weg met het GMSB (Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf)

Twee weken geleden werd de raad van bestuur van het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht de laan uitgestuurd vanwege een conflict met medisch specialisten. Dit is een van de vele voorbeelden van het mislukken van gezamenlijk bestuur door de raad van bestuur en de medisch specialisten. Het begon zo’n 10 jaar geleden met de problemen in het Diakonessenhuis in Eindhoven. Dordrecht is het voorlopig einde van een mistroostig makend rijtje van mislukte experimenten.

Dat is niet verwonderlijk, want de gedachte van gezamenlijk bestuur is volgens mij principieel onjuist. Het is een gedachtefout, die veel ellende veroorzaakt. Ik zal dat toelichten.

In de professionele denkwereld van dokters is een ziekenhuis een noodzakelijk kwaad. Tot ver na de Tweede Wereldoorlog was het ziekenhuis voor dokter niet belangrijk. Je behandelde –ook als specialist- je patiënten in je eigen praktijk aan huis. Er waren maar twee redenen om ze naar het ziekenhuis te sturen:
–    Als patiënten doodgingen en meer zorg nodig hadden, dan thuis geboden kon worden.
–    Als je technische voorzieningen nodig had, die je thuis niet kon betalen, zoals röntgenapparatuur.
Eigenlijk is die tweede reden tezamen met de mogelijkheid om kosten op een ander af te wentelen nog steeds de basale reden, waarom (oudere) specialisten met het ziekenhuis verbonden zijn. Daarom staat ‘ vrije vestiging’ nog steeds zo hoog in het vaandel van de Orde van Medisch Specialisten (OMS). (Ik vermoed dat veel jongere specialisten er anders over denken; zie mijn eerdere weblog van 27 januari 2008.) Die basale opvatting bepaalt nog steeds de moeizame verhouding tussen medisch specialist en ziekenhuis.

In 2000 leek een oplossing nabij. Er kwam een zogenaamde ‘Integratiewet’, die het ‘Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf’ (GMSB) mogelijk zou maken. Zowel de Vereniging Nederlandse Ziekenhuizen (VNZ) als de OMS bejubelden die wet. De raden van bestuur van de ziekenhuizen dachten dat ze nu eindelijk de baas over de dokters werden. De OMS daarentegen was blij, omdat nu eindelijk de dokters de baas werden over het ziekenhuis. Beide dromen zijn niet uitgekomen. Het GMSB heeft meer problemen dan oplossingen geboden.

Dat is natuurlijk niet zo vreemd als je naar de inhoud van de ‘integratiewet’ kijkt. Het ging om niet meer dan aanpassing van één artikel in de ziekenfondswet (ZFW), dat het mogelijk maakte dat er één gezamenlijke productieafspraak voor dokters en ziekenhuis samen gemaakt werd met de ziekenfondsen. Het ging dus helemaal niet over integratie van ziekenhuis en specialist. En al helemaal niet over gezamenlijke besturing. Toch werd het GMSB door beide partijen als wondermiddel gezien en is er heel wat bestuurlijke drukte gemaakt om dit luchtkasteel te bouwen.

Ik schreef toen nog geen weblogs, anders had ik er zeker over geschreven. Naar mijn idee is het namelijk een principieel onjuiste gedachte, dat je de bedrijfjes van de dokters en het ziekenhuisbedrijf kunt integreren.

Het ziekenhuis is één groot centraal bestuurd bedrijf, waar continuïteit voorop staat. Het ziekenhuis moet voldoen aan publieke doelen, is een maatschappelijke onderneming en mag geen winst maken. Dat ziekenhuis doet zaken met zo’n twintig tot vijfentwintig kleine, losjes georganiseerde bedrijfjes, die we specialistenmaatschappen noemen. Dat in het gunstige geval, dat een maatschap als één bedrijf functioneert en met één stem spreekt. Dat is meestal niet zo. Dus eigenlijk heeft het ziekenhuis (van de omvang van Albert Schweitzer) te maken met 150 eenmanszaken, die in groepen van 10 tot 20 naar believen met elkaar samenwerken (of niet). Met die 150 verschillende bedrijfjes –in het jargon: met die 150 vrijgevestigde specialisten- heeft het ziekenhuis 150 afzonderlijke samenwerkingsovereenkomsten –in het jargon ‘toelatingsovereenkomst’-, die niet makkelijk te ontbinden zijn.

Tussen dat ene grote bedrijf en die 150 bedrijfjes zijn geen prestatieafspraken gemaakt, er zijn geen resultaatmetingen, de kwaliteit is niet vooraf bepaald. Kortom aan alle eisen van een goede leveringsovereenkomst -een SLA- is niet voldaan. Daarbij laat ik in het midden of het ziekenhuisbedrijf moet leveren aan het specialistenbedrijf of omgekeerd.

Die 150 bedrijfjes verenigen zich dan op twee manieren. Samen met dokters in loondienst vormen ze ‘de medische staf’; een met magie omgeven overleg dat het ziekenhuis advies geeft over de professionele kant van het beleid. En zonder de loonslaven onder de dokters vormen de 150 bedrijfjes een ‘Stafmaatschap’ of iets dergelijks, die de gezamenlijke zakelijke belangen moet dienen. Medische staf en stafmaatschap kiezen uit hun midden een delegatie, die zaken moet doen met de raad van bestuur van het ziekenhuis. Het mandaat van die delegatie is meestal onduidelijk en kan gewijzigd worden, als een minderheid niet tevreden is met de onderhandelingsresultaten.

De gedachte achter het GMSB is, dat als je de raad van bestuur van dat grote ziekenhuisbedrijf en de tijdelijke vertegenwoording van die 150 bedrijfjes nu maar gezamenlijk een afspraak met de zorgverzekeraar laat maken, dat dan ook wel de bedrijven geïntegreerd worden. En dat terwijl de kleine doktersbedrijfjes betaald worden op stukloon en de grote ziekenhuisbedrijven gebudgetteerd zijn.

In sommige ziekenhuizen, zoals het Albert Schweitzer, denkt men de integratie te bevorderen door de delegatie van de doktersbedrijfjes gezamenlijk bevoegd te maken voor de besturing. De besturing van het ziekenhuis wel te verstaan. Niet de besturing van de eenmanszaken van de dokters. Dat moet wel misgaan. Q.E.D. (Latijns voor hetgeen te bewijzen is). En als het misgaat, dan blijkt dat wel de bevoegdheden, maar niet de verantwoordelijkheden gedeeld worden. Het vierhoofdige College van Bestuur had onderling problemen. De raad van toezicht kon alleen de raad van bestuur naar huis sturen en niet de twee vertegenwoordigers van de specialisten. Want daarover heeft de raad van toezicht geen zeggenschap en die kunnen dus door de raad van toezicht niet verantwoordelijk gehouden worden voor hun daden. Professor Pieter Vierhout moet het probleem nu proberen op te lossen. De raad van toezicht wil af van gezamenlijke verantwoordelijkheid, maar de vicevoorzitter van de medische staf zegt in de krant op voorhand dat de medisch specialisten hun machtpositie in het College van Bestuur niet zomaar opgeven.
Er zal nog heel wat water door de Dordse Kil stromen voordat dit probleem is opgelost.

Wilt u deze problemen in uw ziekenhuis voorkomen? Prik dan de luchtballon van het GMSB door en vermijdt gezamenlijk bestuur. Zijn uw problemen dan opgelost? Nee natuurlijk niet, maar daarover een andere keer meer.