Ons zorgstelsel; de lange weg naar een uitstekende basis voor de toekomst

Ulrich Oron

 

Inleiding

De zorg in Nederland is fascinerend. Wat mij daar vooral in aantrekt is de organisatie en financiering. Waar vele zorgprofessionals hun roeping invulling hebben kunnen geven door patiënten in direct contact te helpen, past het mij beter om mij daar op systeemniveau voor in te zetten.

Trots

Hoewel er altijd wel wat op aan te merken is, mogen we wat mij betreft ook wel trots zijn op ons zorgstelsel. Eén van die uitzonderlijke krachten vind ik de solidariteit in ons stelsel. Voor internationale studenten gebruik ik ons zorgstelsel dan ook graag als voorbeeld. In de praktijk hebben diverse landen over de hele wereld, waaronder ook de Verenigde Staten, bij herzieningen van hun zorgstelsel ‘gespiekt’ bij Nederland.

Maar waarom is solidariteit dan zo belangrijk en hoe is dat geregeld in ons zorgstelsel?

Solidariteit

Over het belang van solidariteit kan ik vrij kort zijn. Gezondheid is in zeker zin een grondrecht. In Nederland is dat verankerd in de Grondwet (artikel 21 lid 1), waarin wordt gesteld dat de overheid maatregelen treft ‘ter bevordering van de volksgezondheid’. Een deel van ons gezonde leven ligt dus in handen van de overheid. Die overheid heeft daarin een aantal verplichtingen. Zij is verantwoordelijk voor maatregelen die de volksgezondheid bevorderen. Daarbij valt te denken aan preventie en gezonde voeding maar ook aan dingen in de leefomgeving zoals goede woningen en riolering. Verder is de overheid direct verantwoordelijk voor de publieke gezondheidszorg, en ‘systeemverantwoordelijk’ voor de individuele gezondheidszorg. Met die systeemverantwoordelijkheid wordt bedoeld dat het Ministerie van VWS de publieke randvoorwaarden bepaalt, waaraan de gezondheidszorg moet voldoen en bepaalt wat het basispakket is van verzekerde zorg.

Bismarck

Dit laatste maakt overigens dat ons zorgstelsel een “Bismarck” stelsel wordt genoemd. Wie dat opzoekt (of weet) zou dat opmerkelijk kunnen vinden; dat ons zorgstel - dat toch zeker als sociaal wordt ervaren, is vernoemd naar de Pruisische Otto von Bismarck-Schönhausen met anti-sociale trekken. Deze “IJzeren Kanselier” was onder andere voorstander van een systeem waarin alle burgers verplicht moesten afdragen aan een stelsel waarin hij zou bepalen wat daaruit betaald zal worden. Als je dat vergelijkt met de eerste twee compartimenten die onze zorg kent, begint de vergelijking wellicht te dagen: wij zijn verplicht verzekerd voor langdurige zorg (Wet langdurige zorg) en verplicht verzekerd voor verzekerbare ziektekosten (Zorgverzekeringswet). Wat in dat pakket zit, bepaalt de overheid.

Een externe duw in de juiste richting

In de lange weg om tot het huidige stelsel te komen, speelde Duitsland nog een andere hoofdrol. Sinds de oprichting van ziekenfondsen vanaf ca. 1850 lukte het maar niet om de wirwar van fondsen te vatten in een wettelijk basis. Pas in 1942 dwong de Duitse bezetter Nederland daartoe, door middel van het Ziekenfondsbesluit. Die werd (pas!) in 1964 omgezet naar een eigen Ziekenfondswet. Maar ook toen duurde het weer een hele tijd totdat de frictie tussen de ziekenfondsverzekering en de particuliere verzekering (met toch een tweedeling tot gevolg) werd beslecht via een nieuwe wet met één verplichte basisverzekering; de Zorgverzekeringswet uit 2006.

De solidariteit van nu

Heden ten dage ligt het principe van solidariteit ten grondslag aan de hele wettelijke inrichting van het zorgstelsel, dat in hoofdzaak gebaseerd is op 4 wetten: de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet (Jw). De Wlz en Wmo uit 2015 kwamen er ter vervanging van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). De JW is van 2016.

Burgers zijn verplicht een (basis)zorgverzekering af te sluiten en daarvoor premie te betalen. De uitzonderingen zijn op één hand te tellen (de Koning, gedetineerden, militairen[1]), we hebben het hier echt over een verplichting voor iedereen. Die verplichting is van groot belang voor de solidariteit, alleen in een compleet systeem werkt het echt. Hoe meer mensen er zich aan kunnen onttrekken, hoe zwakker het systeem. Daarom houden we het ook strak in de hand via financiële vereveningsmechanismen, waarover meer in het essay “het risicovereveningssysteem uitgelicht”, dat later verschijnt.

Marktwerking

De andere kant van de Zvw

Waar de Zvw zorgde voor een gelijke basisverzekering voor iedereen, werd met de Zvw ook de aanzet gegeven tot marktwerking in de zorg. Maar waar veel mensen bij marktwerking denken aan onderhandeling en contractering en winst, waren dat in de wet andere dingen:

• Allereerst zorgde de Zvw voor een acceptatieplicht van verzekerden door zorgverzekeraars. Voor de basisverzekering móet een zorgverzekeraar iedereen als verzekerde accepteren.
• Tegelijkertijd geeft de Zvw een verbod op premiedifferentiatie. Elke verzekerde betaalt bij die verzekeraar dezelfde premie voor de basisverzekering. Dit klinkt zo evident, maar in de voorgaande Ziekenfondswet kon de verzekeraar de premie wel degelijk naar risico stellen en deed dat ook. Wisselen van ziekenfonds was niet gemakkelijk. De Zvw maakte jaarlijks wisselen van zorgverzekeraar wel mogelijk en voilà, markwerking, de verzekerde kan zijn zorgverzekeraar vrijelijk kiezen en elk jaar overstappen.
• Een derde belangrijke wijziging in de Zvw ten opzichte van de Zfw was het afschaffen van de contracteerplicht. Ten tijde van de Zfw was een zorgverzekeraar eenvoudigweg verplicht om een declaratie van een zorgaanbieder te vergoeden als die zorg had geleverd. In de Zvw is die verplichting er niet meer. Dat lijkt iets kleins, maar de gevolgen (zoals ook was bedoeld) zijn verstrekkend. Een direct gevolg is natuurlijk dat een zorgverzekeraar ‘nee’ kan verkopen bij een declaratie die niet was afgesproken/ingekocht. Een verder gevolg, en dat was nu juist ook de bedoeling, is selectieve inkoop. Door het afschaffen van de contracteerplicht kan de zorgverzekeraar nu gerichte hoeveelheden zorg contracteren bij zorgaanbieders die hun voorkeur hebben. De marktwerking die via de Zvw werd geïnitieerd kwam dus vooral tot uiting in de zorgverzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt.

Succes?

Ik zeg wel eens schertsend dat de introductie van marktwerking in de zorg is ingegeven door de ‘daverende’ successen van eerdere privatiseringen zoals mobiele telefonie, de spoorwegen, posterijen en energievoorziening. Dat klinkt wat cynisch, maar het hoort kennelijk bij de tijdgeest van de jaren tachtig en negentig. Privatisering werd gestimuleerd door de ideologie achter de Washington consensus. In het kort was dat een economisch hervormingspakket dat werd gepromoot door de in Washington gevestigde instituten zoals het Internationaal Monetair Fonds (IMF), de Wereldbank en het Amerikaanse ministerie van Financiën. Het is sinds de jaren tachtig van de twintigste eeuw met wisselend succes toegepast in vrijwel de gehele Westerse wereld.

Wisselend succes inderdaad, want is marktwerking nu werkelijk gelukt voor de zorg in Nederland? Er gaan steeds meer stemmen op dat we ‘de marktwerking in de zorg’ moeten terugdringen of zelfs afschaffen. Ik denk zelf dat dat niet zomaar kan, de aanloop naar marktwerking was lang en de weg terug lijkt mij langer dan de weg vooruit.

Jaren geleden heb ik (als onderdeel van mijn MBA opleiding) een evaluatie gedaan van de marktwerking in de zorg, en later (in het kader van mijn bacheloropleiding rechten) een evaluatie van de werking van de Zorgverzekeringswet.

Mijn conclusies over marktwerking daarin waren eigenlijk heel logisch, en lijken mij nog steeds valide:

• Er is geen sprake van één totale markt, hooguit van drie deelmarkten: de zorgverlenersmarkt (zorgaanbieder-patiënt), de zorgverzekeringsmarkt (zorgverzekeraar-verzekerde) en de zorginkoopmarkt (zorgverzekeraar-zorgaanbieder).
• Dit wordt vaak afgebeeld als een driehoek van markten. Let ook op de aanduidingen ‘patiënt’ en ‘verzekerde’: die zijn verenigd in natuurlijke personen maar de wensen op de deelmarkten zijn heel verschillend en kunnen wijzigen in de tijd.
• Er is een sterke informatie-asymmetrie, die in ‘gewone’ markten veel minder aanwezig is. Bij bijvoorbeeld gebruiksgoederen kan men zich informeren over een product, heeft men bepaalde verwachtingen bij een product, kan men die verwachtingen relateren aan de prijs, maakt men de keuze voor een product, en betaalt men tenslotte de overeengekomen prijs voor het product. In de zorg is het als patiënt niet haalbaar om echt inzicht te krijgen in de ziekte en de mogelijke behandelopties. Shared-decisionmaking is prachtig, maar de arts heeft meer kennis. En dat is maar goed ook. De behandeling die we ondergaan als patiënt is niet onze keuze, hooguit een akkoord op een aantal opties dat is voorgelegd waarbij de beste optie al was gemarkeerd. Na de behandeling of tijdens de behandeling betalen wij niet de prijs voor de genoten behandeling, die rekent de zorgverzekeraar af. Er is nauwelijks een relatie tussen wat wij zelf betalen (de premie), en de prijs van het product (bijvoorbeeld een DBC tarief in het ziekenhuis).

Er zijn nog meer dingen te noemen, maar dit zijn naar mijn mening toch de belangrijkste redenen waarom de zorg geen echte markt is. Is dat erg? Nee, wat mij betreft niet, zolang we ons maar realiseren in welke situatie we zitten en successen noch manco’s in de zorg volledig toeschrijven aan ‘de marktwerking’.

Van goed naar beter

Ons zorgstelsel is dus wel degelijk iets om trots op te zijn. Met een sterke solidariteit en een sterke borging daarvan. En jazeker, die solidariteit knelt, maar we houden vol want het is een groot goed. Natuurlijk kan het beter, en de wetgeving die ten grondslag ligt aan ons zorgstel loopt altijd achter op de realiteit. Soms is het moeilijk om compleet nieuwe technologieën in te passen in het bestaande. Daarnaast zien we tijdens de corona pandemie de kwetsbaarheid van de decentrale inrichting van de zorg en onze achilleshiel van onvoorziene zorg en preventie. Ook de financiering moet verder worden ontwikkeld. Waar we vanuit een zuiver budgetsysteem (aanbodsturing) een lange weg hebben afgelegd naar de huidige prestatiebekostiging (vraagsturing), moeten we verder. Waar we nu betalen voor activiteiten en verrichtingen, willen we eigenlijk uiteindelijk als maatschappij betalen voor de gezondheidswinst die is behaald. Dit is niet eenvoudig en ook die weg is lang. Maar de basis is goed, en de weg die we zijn ingeslagen richting uitkomstenbekostiging is de juiste.

Waar mogelijk draag ik daar graag mijn eigen steentje aan bij.

[1] Het Ministerie van Justitie en Veiligheid is verantwoordelijk voor de gezondheidszorg van gedetineerden. Het Ministerie van Defensie is verantwoordelijk voor de gezondheidszorg van militairen. Hoe de Koning het geregeld heeft is mij onbekend.