Toekomstbestendige zorg: persoonsgericht én gestandaardiseerd

Carlijn Nelis in gesprek met Frederieke Vriends

 

We weten allemaal dat we zo niet langer doorkunnen in de zorg. Wat is hier de oorzaak van en welke oplossingen zien we?

De zorg piept en kraakt. De afgelopen jaren wordt het steeds duidelijker dat er echt wat moet gebeuren. Drie oorzaken liggen hier wat mij betreft aan ten grondslag: 1) de veranderende samenleving, 2) de groeiende personeelstekorten, 3) de technologische innovaties, waardoor gespecialiseerde behandelingen zoals bijvoorbeeld gepersonaliseerde kankerbehandelingen duurder worden. Deze drie oorzaken brengen de basisprincipes van betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit in gedrang. Welke vier ingrediënten zie ik als basis voor de transitie die we door moeten gaan maken?

 

1. Starten aan de bron: een gezonde generatie

Zet vol in op preventie en begin bij de bron door zo snel mogelijk een gezonde generatie te creëren. Investeer zowel in primaire preventie als in secundaire preventie voor mensen die al een gediagnosticeerde aandoening hebben. Zoals personen met diabetes waarbij wordt ingezet dat er geen staar ontwikkeld wordt of problemen ontstaan in de doorbloeding van de voeten, maar dat de diabetes chronisch sluimert of in geval van diabetes type 2 eventueel verdwijnt. Het belang van preventie geldt niet alleen voor fysieke gezondheid, maar ook voor mentale gezondheid. Zoals mentale weerbaarheid, op jonge leeftijd leren hoe met tegenslag om te gaan en het wegnemen van het taboe op mentale problemen. Tot slot weten we ook dat mentale en fysieke gezondheid heel dicht tegen elkaar liggen.

 

2. Positieve gezondheid als basishouding

De invalshoek van positieve gezondheid (Huber, M.) is kijken wat er nog wel kan in plaats van het accent op de ziekte te leggen. Daarmee wordt ingezet op de veerkracht van mensen en wat hun leven betekenisvol maakt. Hieronder een illustratief voorbeeld.

---

Jasmina wordt geboren met diabetes type 1 en dat draagt ze haar hele leven met zich mee omdat het genetisch bepaald is. In het huidige zorgsysteem gaat Jasmina iedere drie maanden periodiek naar de dokter, die vraagt hoe het met haar gaat. Als er niets bijzonders is, gaat Jasmina na dit consult weer naar huis. Meer gebeurt er niet.

---

Deze benadering, vanuit medisch perspectief naar de patiënt kijken, is volgens mij achterhaald. Jasmina heeft zelf heel goed door wanneer het goed gaat en wanneer dat niet zo is. En als ze dat nog niet van zichzelf weet, dan is het belangrijk dat ze dat zo snel mogelijk over zichzelf leert. Dan gaat ze zelf aan de bel trekken als haar insuline al een aantal dagen niet op peil is en bang is dat het gaat escaleren. Of proactief, als ze een schoolreisje heeft en weet dat die dag anders loopt dan normaal met wat lekkers tussen de middag. In plaats van andersom, dat als het misgaat, er medisch ingrijpen nodig is.

Dat laatste is tot nu toe vooral het geval, gericht op curatieve zorg met medisch handelen tot gevolg. Positieve gezondheid vraagt een andere houding en wellicht ook andere rollen in het stelsel, zoals begeleiding en coaching. Dat kan heel goed digitaal ondersteund worden. Iemand kan op afstand gemonitord worden met het continu meten van insuline. Dan is de diabetespatiënt geen patiënt, maar een individu die net als vele anderen een chronische aandoening heeft. Deze benadering is de toekomst, straks heeft 1 op de 3 mensen in de samenleving een chronische aandoening, psychisch of fysiek. Dus vergroten van eigen regie en zelfredzaamheid waarbij de patiënt vooral mens is.

 

3. Fysieke en geestelijke gezondheidzorg bij elkaar brengen

De fysieke- en geestelijke gezondheidzorg zijn op dit moment gescheiden werelden. Bij de huisarts wordt de afslag bepaald, maar mijns inziens is het nooit óf een fysiek, óf een mentaal probleem, vaak zijn het juist communicerende vaten. Mijn pleidooi is om deze werelden dichter bij elkaar te brengen. Opnieuw een illustratief voorbeeld:

---

Julia meldt zich met hyperventilatieklachten bij de SEH die tijdens de voetbalwedstrijd zijn ontstaan. De hele avond zit ze in het ziekenhuis, met hartfilmpje en allerlei andere diagnostische onderzoeken, je kan het zo gek niet bedenken. Niemand op de SEH stelt de vraag: wat speelt er in haar leven wat ervoor kan zorgen dat zij hyperventilerend van het sportveld af komt?
Wat blijkt? Haar opa is recent overleden, ze zitten thuis in een flinke verbouwing en ze is uitgeloot voor haar 1e keuze voor de middelbare school. Deze informatie wordt niet opgemerkt. Een gemiste kans, want kans op herhaling is aanwezig, met of zonder medisch stempel.

---

Dit voorbeeld geldt net zozeer voor de GGZ, waar ook fysieke aandoeningen over het hoofd worden gezien vanuit het idee dat het wel psychosomatisch zou zijn, zoals hoofdpijn die wordt gezien als bijwerking van medicatie en later een tumor blijkt te zijn.

Mijn oproep is om nu en in de toekomst veel meer aandacht te hebben voor psychosomatiek en het gesprek daarover in het ziekenhuis, in de GGZ en met paramedici. In de huisartsenwereld is deze ontwikkeling al ingezet, door de komst van een maatschappelijk werker en POH’er. Dat kan verder versterkt worden, door een trechterfunctie voor GGZ-functie te organiseren, ook als oplossing voor de enorme wachtlijsten.

De inrichting van een fysieke huisartsenpost naast de eerste hulp heeft ook verandering gebracht, waardoor vragen op de huisartsenpost doorverwezen kunnen worden naar de eerste hulp en vice versa. Dat kan ook georganiseerd worden voor de GGZ door eerstehulpartsen op te leiden om ook de psychische gezondheid mee te nemen als een patiënt met bijvoorbeeld hartklachten zich meldt. Verplicht een paar basisvakken psychologie in de artsenopleiding, dat zal al een heel groot verschil maken.

 

4. Zorg van bewezen persoonlijke waarde

Ons zorgsysteem is nog steeds gericht op het medicaliseren van problemen en dat vraagt om een andere insteek. Daarnaast is er behoefte aan betere onderbouwing voor welke zorg effectief is en welke minder. De GGZ is nog weinig gestroomlijnd in behandelmethode en met veel variatie. De DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) staat onder druk, de wijze van diagnosticeren en behandelen lijkt niet meer helemaal te passen in deze tijd. “‘Evidence based medicine’, is nog erg complex in de GGZ”, wordt dan gezegd in deze sector. Het begint bij het continue meten van de effecten van een behandeling en deze (middels onderzoek) af te zetten tegen alternatieven. Hoewel het logisch lijkt, gebeurt dit juist voor bestaande behandelingen nog te weinig. Het draait om continue blijven leren en verbeteren.

Zo ook de behandeling zelf, die in geval van de GGZ het meest effectief is als het moment van interventie zo dicht mogelijk bij het moment van escalatie ligt. Dat is nu vaak niet het geval en daar ligt een grote uitdaging: laagdrempelig, dichtbij behandelen. Een mooi voorbeeld van een technologische toepassing als antwoord hierop is een technologisch gedreven startup waarbij met een chatbot (robot) 80% van de vragen van cliënten geprotocolleerd beantwoorden kunnen worden. Er wordt nu onderzocht of deze toepassing 24 uur per dag kan worden aangeboden, om op het moment van escalatie vragen te stellen en hulp te krijgen. Dus persoonsgericht én met meer standaardisatie. Dat lijkt een groot contrast, maar beiden gaan juist hand en hand. Daar zit de oplossing voor toekomstbestendige zorg. Dit principe kan ook gelden als leidraad voor de eerste lijn of de paramedische zorg.

 

Aanpassing budgetkaders met strakkere rollen en verantwoordelijkheden

Wat is er nodig om bovenstaande transitie te faciliteren? Een drastische stelselwijziging lijkt me niet de oplossing, hoewel meer flexibiliteit in de budgetkaders van VWS de nodige verschuivingen wellicht meer zou stimuleren. Investeren in preventie gaat op lange termijn iets opleveren door minder aan de medisch specialistische zorg uit te geven, maar de lasten voor deze investering liggen in een ander budgetkader dan waar de baten later in tijd gaan vallen. Ook de DBC-systematiek is veelal nog een struikelblok om in ketens te financieren.

De definitie van ‘goede zorg’ kan en moet anders beschreven worden in de huidige zorgverzekeringswet en WKKGZ. Preventie heeft momenteel geen grondslag in de zorgverzekeringswet en verzekeraars mogen preventie in principe niet financieren, maar pas na diagnose van een aandoening. Er wordt gekunsteld gezocht naar oplossingen, maar zonder wetswijziging lijkt dit nog ver weg.

Er is dus een aanpassing in het systeem met strakkere definiëring van rollen en verantwoordelijkheden nodig. Geef de verzekeraar niet alleen de rol van het verzekeren van zorg, maar ook van gezondheid. Als hun rol wordt geherdefinieerd dan kunnen zij hun werk beter en anders uitvoeren. Dat geldt ook voor het ziekenhuis. Er mag strakker gestuurd worden op het uitvoeren van ingrepen en zodra het om chronisch behandelen gaat, dat deze zorg ergens anders een plek krijgt. De Nza neemt hier een mooi voorschot op door in te zetten op drie type financiering van zorg in hun advies ‘samenwerken aan passende zorg’ (electief, chronisch en acuut).

Ook kan nagedacht worden over de rol van de overheid en de rol van de gemeente, wat lokaal of juist regionaal ingezet wordt, zodat kan worden ingespeeld op de samenstelling van de regio. Door te werken met een bepaalde categorisering (8 UMC’s, GGD-regio’s), wordt er meer regie in een kleinere setting georganiseerd om de transitie in de regio voor elkaar te krijgen. Want een transitie is het. Dat is waar de zorg naartoe moet. Elke zorgverlener weet dat digitalisering nodig is, dat chronisch zorg anders moet, dat preventie daarin cruciaal is. Corona heeft dat pijnlijk blootgelegd. Nu samen opstaan en de uitdagingen oppakken!

 

No brainer: ‘Health in all policies’

Inzetten op preventie vraagt ook kijken buiten de kaders van de zorg, zoals armoede in achterstandswijken en woningbouw met een gezonde leefomgeving. ‘Health in all policies’, zoals dat heet, is in Nederland nog mager geregeld. Zwitserland en een aantal Scandinavische landen zijn daar veel verder mee, waar gezondheid ook in andere facetten van de maatschappij wordt benadrukt.

De laagste sociale klasse doet het grootste beroep op de gezondheidzorg en daarop wordt maar minimaal geïnvesteerd. Slechte woningen, weinig bewegingsruimte en veel schulden waardoor gezond eten niet te betalen is. Er zijn ruim 1 miljoen Nederlanders die op de armoedegrens leven in achterstandswijken. Eigenlijk absurd dat het in Nederland bestaat. Deze kwetsbare groepen worden onvoldoende geholpen. Dit is echt een no brainer dat we daarop inzetten met elkaar!