De verzwakte dijken van de volksgezondheid

Ik zie een duidelijke parallel met de volksgezondheid. Ondanks een opeenvolging van epidemieën en een pandemie, waarvoor epidemiologen al jaren waarschuwen, is er nog steeds geen beleid om opeenvolgende epidemieën en pandemieën op te vangen. Iedere keer wordt in paniek gehandeld als ‘het water over de dijk komt’, doordat er een epidemie uitbreekt in plaats van voorzorgsmaatregelen te nemen.

Telkens vertrouwt men erop dat ‘de dijken’(de capaciteit van de zorg) het wel zullen houden, om vervolgens verbaasd te zijn dat dat niet lukt. Overcapaciteit (‘de uiterwaarden’) is niet efficiënt, dus die is wegbezuinigd. Evenmin wordt defensie gevraagd snel nooddijken te bouwen.

De start van de vaccinatie tegen Covid is daarvan een dramatisch voorbeeld. Vanaf het begin is er voor gekozen om de vaccinatie via de reguliere zorg te doen in plaats van een geschikte toegespitste infrastructuur te maken. Het verschil met de aanpak bij de Mexicaanse griep kon niet groter zijn. Toen zette Ab Klink direct het leger in[3] [4]. Nu bleef Hugo de Jonge vertrouwen op allemaal verschillende systemen naast elkaar.

De infrastructuur van de Volksgezondheid is de afgelopen jaren fors afgebouwd en de GGD’en zijn ingekrompen. De dijken tegen een epidemie zijn niet onderhouden en de uiterwaarden zijn grotendeels weggehaald. Nu hadden we plotseling veel testcapaciteit nodig en waren grootschalige vaccinatieprogramma’s nodig. Die zijn razendsnel geregeld voor de zomer van 2021, maar daarna weer afgebouwd. Testlocaties zijn gesloten, GGD-medewerkers worden weer ontslagen, de GGD-GHOR klaagt dat ze helaas ervaren GGD’ers na drie tijdelijke contracten moeten laten gaan en de minister moet dat oplossen[5]. Een groot deel van de infrastructuur, die ten behoeve van de crisis was opgebouwd, werd weer afgebroken. Alsof na een dijkdoorbraak niet de dijk versterkt wordt, maar de zandzakken worden weggehaald zodra het waterpeil daalt.

 

De kanalisering van de gezondheidszorg

De gezondheidszorg is onderdeel van de volksgezondheid. In de gezondheidszorg is al jaren iets soortgelijks aan de hand als eerder met de kanalisering van beken en rivieren. Het moet snel, efficiënt en tegen zo weinig mogelijk kosten. Ook al heten sommige zorginstellingen ‘Meander’, meanderen in de zorg wordt zo veel mogelijk tegengegaan. Met het project JZJP (Juiste Zorg op de Juiste Plek)[6] moeten de laatste nutteloze bochten uit de zorgrivier gehaald worden. Nu is het op zich een prima idee om te zorgen dat de patiënt de juiste zorg krijgt, als dat vanuit het belang van de patiënt gebeurt, maar als het alleen is om kosten te besparen kan dat anders liggen. Uiteindelijk resteert dan een kaal zorglandschap met rechte kanalen en weinig ruimte voor professionals om te ‘meanderen’.

 

Er zijn geen uiterwaarden voor de gezondheidszorg

Ook de uiterwaarden van de gezondheidszorg zijn weggehaald of volgebouwd.Overcapaciteit is ‘zonde’ en kost geld. Dus heeft Nederland veel minder ziekenhuisbedden en IC-bedden per 1000 inwoners dan Duitsland en Frankrijk. In normale tijden is dat voldoende, maar bij crisis niet. Vanaf het begin van de Covid pandemie was duidelijk dat er een snelle (tijdelijke?) opschaling van het aantal IC-bedden in Nederland nodig was. Ze zijn er nog steeds niet. Het aantal IC-bedden schijnt zelfs weer teruggelopen te zijn, mede door gebrek aan personeel. Zijn daar oplossingen voor? Volgens Marcel Levi wel[7]. Waarom beschouwen we het tekort aan IC bedden dan als een gegeven? In Roermond is vorig jaar in korte tijd in een hotel een noodhospitaal opgezet. Ook in Ahoy was een noodhospitaal. Zodra de tweede Covid golf achter de rug was, zijn deze weer afgebouwd[8]. Het Calamiteitenziekenhuis in het UMCU[9] is niet voor Covidopvang gebruikt.

We zitten nu in vierde of vijfde Coronagolf. En nog steeds is de beschikbare capaciteit van de ziekenhuiszorg voor normale zorg bepalend voor de omgang met die pandemie. Allerlei maatschappelijke maatregelen zijn nodig om de druk op de ziekenhuiszorg te verminderen. Toch dreigt code zwart op de IC’s en wordt de reguliere zorg afgebouwd, met alle persoonlijke en maatschappelijke consequenties van dien en waarschijnlijk grote materiële en immateriële schade. Daarnaast geeft de overheid veel geld uit aan compensatiemaatregelen voor getroffen ondernemers. Had dat geld niet beter gebruikt kunnen worden voor uitbreiding van de crisiscapaciteit voor de zorg?

Het smalle Geuldal in Valkenburg is de bottleneck voor de afvoer van water. Op gelijke wijze  is de ziekenhuiscapaciteit de bottleneck voor de pandemie: een versmalling van de ruimte, waardoor aan alle kanten overstromingen optreden en het maatschappelijk leven stil komt te liggen. Voor het smalle Geuldal zijn geen voor de hand liggende oplossingen, omdat je de heuvels niet kunt afbreken en de stad Valkenburg niet wilt slopen. De ‘overstromingen’ van de Nederlandse zorg kunnen wel voorkomen worden door te zorgen voor reservecapaciteit, die direct kan worden ingezet bij een ‘overstroming’ van de reguliere zorg.

 

Ruimte voor de pandemie?

In het waterbeheer staat inmiddels weer centraal dat water onbeheersbaar is en er dus een set van maatregelen nodig is om die onbeheersbaarheid op te vangen[10]. Daarvoor is vooral extra opvangcapaciteit nodig om waterovervloed op te vangen in tijden van overvloed en water beschikbaar te hebben in tijden van schaarste.

Ik zie een duidelijke parallel naar de omslag in denken, die nodig is in het volksgezondheidsbeleid en in de capaciteit van volksgezondheid en gezondheidszorg. Een epidemie of pandemie is geen uitzonderlijke toestand, maar een frequent voorkomende verstoring van het maatschappelijk leven. Daar moet dus het beleid van de overheid, de infrastructuur voor de volksgezondheid en de capaciteit van de gezondheidszorg op afgestemd zijn. Dat vraagt een hoge kwaliteit en voldoende kwantiteit van de GGD‘en, permanente beschikbaarheid van een vaccinatie- en een test- infrastructuur, goede ICT, bekwaam beleid van het kabinet en kennis van psychologie en communicatie. Dat is infrastructuur die er permanent moet zijn. Bij een crisis moet die snel operationeel gemaakt kunnen worden. Na de crisis moet die infrastructuur niet gesloopt worden, maar in rust blijven bestaan.

Evenzo moeten we anders denken over de ziekenhuiscapaciteit. Onder normale omstandigheden moet die voldoende zijn voor de reguliere zorg en zijn JZJP projecten prima. Maar er moet slapende extra capaciteit beschikbaar zijn, die onmiddellijk ingeschakeld kan worden op het moment van de volgende pandemie

Wie moet dat doen? Hugo de Jonge klaagt regelmatig dat de wettelijke structuur van de gezondheidszorg hem in de weg zit. Ik geloof er niets van. De Wet Publieke Gezondheid[11] geeft de overheid voldoende mogelijkheden en als dat niet zo is, moet die wet worden aangepast. Alles wat met Volksgezondheid te maken heeft (GGD, vaccinatie, testlocaties, laboratoria) moet in iedere geval onder publieke verantwoordelijkheid geregeld worden. Voor de reservecapaciteit in ziekenhuizen met gewone bedden en IC bedden voor slachtoffers van een pandemie kan de keuze zijn om dat via de Wet Publieke Gezondheid te regelen of via het vaste segment van de Zorgverzekeringswet[12].

Dat kost allemaal geld en ‘de zorg is al zo duur’[13] [14]. Ja dat is waar, maar we hebben het hier over iets anders dan de normale gezondheidszorg, namelijk kosten om maatschappelijke ontwrichting en onnodig maatschappelijk leed en schade te voorkomen. Misschien kost die pandemie-capaciteit wel veel minder dan alle compensaties nu.

In ieder geval wordt het tijd dat de overheid bij een epidemie/pandemie zijn grondwettelijke taak waarmaakt volgens artikel 22 lid 1: ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid’[15] [16]. Dat doet de overheid mijns inziens nu te weinig.

Inmiddels lijkt het tij te keren. In het coalitieakkoord staat dat ‘versterking van de pandemische paraatheid’ nodig is[17] en doen ziekenhuisbestuurders voorstellen hoe dat moet[18]. Anderzijds heeft Hugo de Jonge eerdere plannen voor noodcapaciteit afgewezen[19] om het vervolgens zelf te willen gaan doen. Ik ben er nog niet gerust op.

Zoals de wijziging in visie op waterbeheer kan worden samengevat in de leuze ‘Ruimte voor de rivier’, zou deze visiewijziging in de volksgezondheid samengevat kunnen worden met de leuze ‘Ruimte voor de pandemie’.

[1] Zie ook het gedicht van Marsman

[2] https://ruimtevoorderivier.jouwweb.nl/project

[3] https://www.defensieplatform.nl/2021/04/30/vaccineren-anno-2021-een-pijnlijke-confrontatie-tussen-militaire-en-ambtelijke-werkelijkheid/

[4] https://www.militairespectator.nl/thema/meningen-van-anderen/artikel/aanpak-vaccinatiecampagne-tegen-covid-%E2%80%98amateurisme-ten-top%E2%80%99

[5] https://www.skipr.nl/nieuws/ministerie-maakt-vast-contract-mogelijk-voor-ggd-medewerkers/

[6] https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/

[7] https://www.nrc.nl/nieuws/2021/11/26/marcel-levi-weet-wel-hoe-hij-ic-verpleegkundigen-zou-motiveren-a4066960

[8] Begin december 202 kwam pas het denkwerk op gang voor aparte Covid hospitalen: https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/het-kabinet-wil-speciale-covidziekenhuizen-openen-wat-zijn-de-voordelen-en-waarom-nu-pas~b467f6da/

[9] https://calamiteitenhospitaal.umcutrecht.nl/nl/algemene-informatie

[10] Al moet de Deltacommissaris in zijn recente advies weer waarschuwen dat er niet op de verkeerde plaatsen woningen gebouwd moeten worden: https://www.deltaprogramma.nl/deltacommissaris/nieuws/2021/12/06/advies-deltacommissaris-houd-bij-woningbouw-rekening-met-het-klimaat-van-de-toekomst

[11] https://wetten.overheid.nl/BWBR0024705/2021-09-01

[12] Dat segment dient voor vitale infrastructuur, die niet onderhevig mag zijn aan marktwerking.

[13] https://www.rijksfinancien.nl/bestanden/studiegroep-begrotingsruimte.pdf

[14] https://www.wrr.nl/publicaties/rapporten/2021/09/15/kiezen-voor-houdbare-zorg

[15] https://wetten.overheid.nl/BWBR0001840/2018-12-21

[16] En dus niet ‘de overheid houdt de kosten en de kwaliteit van de zorg in de hand’.

[17] ‘Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de toekomst, Coalitieakkoord 2021-2025 pagina 32 hoofdstuk 6.

[18] https://fd.nl/opinie/1424162/een-blijvend-virus-vraagt-om-permanente-corona-ic-s

[19] https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/hoe-op-het-ministerie-een-plan-voor-bijna-honderd-ic-bedden-sneuvelde-en-daarna-toch-opschaling-vereist-was~b3fbf932/