Zeventig jaar opleiding geneeskunde:
de arts van aanvoerder naar teamspeler

Ronde tafelgesprek met Benthe van Velthoven, Piet van Velthoven en Hans Hoek

Sinds mensenheugenis wordt de geest geprikkeld door het menselijk lichaam. Wie kent niet de verbeelding van de ‘anatomische les van dr. Nicolaes Tulp’ geschilderd door Rembrandt van Rijn? Opgeleid worden tot arts zag er toen (het jaar 1632) heel anders uit dan nu, zoveel is zeker. Zijn de verschillen ook zo groot tussen de vijftiger jaren van de vorige eeuw en nu? Welke elementen hebben de tand des tijds doorstaan en welke niet. Maken huidige technologische invloeden ook daadwerkelijk het verschil? Vragen die oproepen tot een uniek gesprek tussen generaties over de opleiding geneeskunde.

 

Op een stralende dag in augustus 2021, in een zomer die maar niet wil loskomen, treft een bijzonder gezelschap elkaar in een tuin in Bergen, Noord Holland. De ouders van Benthe van Velthoven faciliteren de locatie. Met twintig jaar is zij de jongste in het gezelschap, haar grootvader Piet van Velthoven is de oudste, hij telt negentig jaar. Tussen hen in ligt zeventig jaar geschiedenis van familie, generaties en van gedeelde passie voor de gezondheidszorg. Hans Hoek van bureau C3 zit ook aan tafel en fungeert als gespreksleider over deze passie, die hij zelf deelt.

Piet en Hans kennen elkaar al lang. Hun relatie is ontstaan in de periode dat Piet enige jaren aan C3 verbonden is geweest en zij samen cursussen verzorgden voor medisch specialisten en hielpen bij het oplossen van problemen in maatschappen. Sindsdien zijn zij vrienden. Benthe, kleindochter van Piet, volgt nu de opleiding geneeskunde in Groningen. Piet kijkt af en toe met haar mee; Benthe stuurt hem elke maand een aantal colleges waarop hij reflecteert met zijn kennis van vroeger en zijn mening deelt over de ernst en behandeling van de aandoening. Benthe vertelt op haar beurt weer over behandelingen die er in zijn tijd nog niet waren. Zo krijgen zij samen een beeld over hoe de opleiding geneeskunde in de zeventig jaar tussen de opleiding van Piet en die van Benthe is veranderd.

 

Piet, toen

Als Piet begint te vertellen over zijn studiejaren, wordt het stil. We volgen hem in zijn zoektocht naar een gepaste studie (hij twijfelde destijds nog over het notariaat) en zijn herkenning in een rolmodel van een bevriende relatie van de familie die chirurg was. Geneeskunde zou het worden. Geboren in het zuiden was er destijds, eind jaren veertig in de vorige eeuw, alleen mogelijkheid voor deze studie in Utrecht. Nijmegen kwam pas in 1951 met een medische opleiding en in Maastricht moest men tot de zeventiger jaren wachten voor daar een faculteit startte.

 

De studie geneeskunde was een klassieke opleiding met een propedeuse (1 jaar) dat als verlengstuk van de middelbare school fungeerde. Daarna volgde twee jaar ‘kantjes’ (kandidaats) en twee jaar doctoraal studie met als afsluiting twee jaar praktijk, voor je zelf als arts mocht werken. Als arts kon Piet als 25-jarige al direct huisarts worden. Andere keuzes waren een opleiding voor specialisme volgen of het sociaal maatschappelijk veld ingaan. Piet voelde wel wat voor huisarts, maar dan moest hij een levenspartner hebben. Het was in die tijd namelijk gebruikelijk dat de partner van de huisarts zijn bereikbaarheid regelde. Spijtig voor Piet, want de partner had zich nog niet aangediend, dus hij werd geen huisarts. Chirurgie had zijn belangstelling, maar een plaats vinden was moeilijk. Via zijn laatste coassistentschap in Heerlen kon hij in de vakantie assistent worden op de afdeling gynaecologie. Binnen! Via de achterdeur kwam hij terecht bij de chirurgie. Na dertien jaar studie mocht hij zich in 1963 chirurg noemen en startte hij begin 1964 via zijn maatschap in het ziekenhuis in Alkmaar zijn lange loopbaan.

 

“In mijn eerste jaar keek ik vooral in de microscoop en leerde ik alle botjes een naam te geven.”

Piet van Velthoven

 

Benthe, nu

Ook Benthe vertelt over haar zoektocht in studiekeuze. De psychologie trok en trekt haar nog steeds aan, maar uiteindelijk koos zij voor geneeskunde omdat zij meent dat zij daarin echt iets kan oplossen voor de medemens. Tegenwoordig is het geen vanzelfsprekendheid dat je de studie van je keuze ook daadwerkelijk kunt volgen. Geneeskunde is een opleiding met een numerus fixus (beperkt aantal opleidingsplaatsen, red.). Zij prijst zich gelukkig nog voor haar eindexamen in 2019 ingeloot te zijn in een selectieprocedure van 1.400 aanmeldingen voor slechts 410 plaatsen bij de universiteit Groningen.

 

Benthes schets van de studieopbouw is anders: zij volgt drie jaar de bachelorfase, gevolgd door drie jaar masterfase met coassistentschappen bij verschillende specialismen in het laatste jaar. Na die zes jaar is ze basisarts, maar mag zij nog geen patiënten behandelen. Een specialisatie volgt, ook voor huisarts, waarmee er nog 4-6 jaar studie bijkomen. Overeenkomend met grootvader Piet is ook zij circa twaalf jaar studie kwijt.

 

De inhoud daarentegen verschilt behoorlijk. Naast activerende leervormen en aandacht voor de wetenschappelijke en professionele ontwikkeling van de student, heeft de patiënt nu een centrale positie. Al tijdens de bachelorfase heeft Benthe contact met patiënten, iets waar Piet alleen over kon dromen. In zijn tijd zag de dokter pas patiënten tijdens zijn coschappen. “Elke week begint met een introductiecollege,” vertelt Benthe. “Dan komt er een patiënt langs met een ziekte die betrekking heeft op het thema wat die week centraal staat. Wij weten niet om welke ziekte het gaat. Door middel van vragen stellen in de collegezaal/online komen wij bij de diagnose van de patiënt. In de avond hebben we tutorgroepen waarin kennis over de ziektegeschiedenis van een patiënt centraal staat en de nadruk ligt op interactie in de vorm van presenteren. De week eindigt met klinisch redeneren, waarin we een casus krijgen waarin alle informatie en kennis samenkomt en we moeten ‘behandelen’. Elke vier weken heeft een eigen thema en overkoepelend examen. Een cyclus die het hele jaar doorloopt.” Daarnaast is er nog coachonderwijs waarin verschillende vakgroepen helpen met medisch consultvoering, dat zoveel betekent als communicatie met de patiënt, en patiënten kennis. Kortom, veel meer diepgang richting patiënt.

“Menselijk contact is een van de waarden die ik het belangrijkst vind in het arts zijn en zelf wil realiseren als ik arts word.”

Benthe van Velthoven

 

 

Een overeenkomst tussen Piet en Benthe is de gedeelde interesse voor oncologie. Voor Benthe is die aangewakkerd nadat zij samen met Piet het (door haar opgestuurde) college over mammacarcinomen heeft doorgenomen. Als zij zich binnen gynaecologie hierin zou willen specialiseren, zijn daar gestructureerde aanvullende opleidingen voor. In de tijd van Piet moest hij het zelf organiseren. Toen hij als chirurg meer wilde weten over oncologie heeft hij op eigen initiatief een tijdje meegelopen in Groningen, waar ze rond 1966 voorloper waren op dit gebied.

 

Niet langer instrumenteel

Technisch gezien is de opleidingsstructuur in de loop der jaren veranderd. Het kandidaats werd begin tachtiger jaren in de vorige eeuw uit gefaseerd met de invoering van de tweefasenstructuur zoals Benthe die beschrijft. Meest opvallende inhoudelijke verandering is de aandacht voor de patiënt als mens, terwijl tijdens de opleiding van Piet de patiënt als mechanisme werd gezien.

 

Piet constateert nog twee opvallende zaken: ten eerste dat iedereen erbij betrokken wordt. In zijn tijd had je respondenten, waarbij je ‘opgeroepen’ werd en je individueel theorie en casuïstiek doornam. Er vond geen enkele teamvorming plaats. Ten tweede waardeert hij de vorm waarin de stof wordt aangeboden, die veel overzichtelijker is dan in zijn tijd. Overigens is Covid-19 en gedwongen afstandsonderwijs hier mede debet aan, verklaart Benthe. Hierdoor is er veel gelegenheid om studiestof online terug te kijken. “Hoe dan ook, in mijn eerste jaar keek ik vooral in de microscoop en leerde ik alle botjes een naam te geven,” schetst Piet.  Benthe heeft dat in het geheel nog niet gehad. Het lijkt vreemd, maar Hans herkent dit zelfs uit zijn studie die een totaal ander vakgebied, namelijk weg- en waterbouwkunde, behelsde. “Je moest grondstoffen kennen waar je nooit iets mee zou gaan doen omdat dit bij het werk van hbo’ers  hoorde. Ik kon bij wijze van spreken elk type baksteen opdreunen, terwijl ik daar in mijn functie als universitair ingenieur nooit iets mee zou doen.“

 

Vroeger was de gedachte dat detailkennis onontbeerlijk was, ongeacht latere specialisatie. Nu staat patiëntencontact centraal. “Vergeleken met vroeger klopt het dat we veel met de patiënt bezig zijn,” zegt Benthe. “Maar ik mis die basis en praktijkkennis wel. Ik zie verpleegkundigen prikken geven en bloed afnemen, waar ik nog geen idee heb hoe dat moet.  Ook mis ik soms de maatschappelijke insteek en zou ik al meer in de praktijk willen zien, stage lopen, bezoeken afleggen, in plaats van de theorie behandelen en meerkeuzevragen beantwoorden. Maar niet iedereen deelt deze behoefte, want als wij kunnen kiezen tussen meelopen op de poli of een operatie bijwonen, kiest een groot deel van mijn medestudenten voor dat laatste. Zijn zij wellicht meer geïnteresseerd in de technische kant van het vak, zoals dat in de tijd van opa overheerste?”

 

Piet: “De tijd die een gemiddelde gezondheidsprofessional besteedt aan zijn werk wordt hoe langer hoe minder, omdat protocollen en administratie terrein winnen. Als daar ook nog aanpalende kennis bijkomt, zou het kunnen dat mensen afhaken omdat zij alleen de medische kennis willen en niet wat eromheen speelt.” Benthe erkent het spanningsveld van meer leren dan je nodig hebt, maar is juist blij met extra context. “Als ik naar kindergeneeskunde kijk, zie ik veel theorie die met kennis van hoe jeugdhulp en consultatiebureaus werken, veel meer diepgang en inzicht krijgt dan zonder kennis van deze aanpalende vakgebieden.”

 

Een uitstekend voorbeeld volgens Hans: “Een kind met hoge koorts is in ziekenhuistermen in levensgevaar en wordt opgenomen. De maatschappelijke insteek van een huisartsenpost is dat dit een heel normaal verschijnsel is dat binnen twee dagen over kan gaan. Maar de moeder in paniek vertrouwt niet op het oordeel van de triagist van een huisartsenpost en wil de dokter spreken. Als de terugkoppeling naar de moeder samen met een arts gebeurt, is de acceptatie groter, ‘omdat de dokter het zegt’.  Dat besef, die context, is heel waardevol voor de arts in opleiding.”

 

Meelopen met andere zorgaanbieders versterkt het accent op care en preventie, waar de opleiding geneeskunde overwegend op cure gericht is.  Met het risico dat hiermee schifting tussen de specialisten pur sang en anderen die breder (willen) kijken in de hand wordt gewerkt.  Piet meent dat wat je moet leren al snel duidelijk wordt gemaakt en voldoende is voor je start. Maar je moet je blijven ontwikkelen. Vanuit hun jarenlange ervaring constateren hij en Hans dat deze gedachte van continue ontwikkeling als eerste in de geneeskunde naar voren is gekomen. Inmiddels is ieder  vakgebied gebaat bij een leven lang leren.

 

Arts 2040

De artsenfederatie Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft een gedachteontwikkeling uitgewerkt, met een brede vertegenwoordiging uit het geneeskundig veld, over de rol van de arts in 2040 (zie visiedocument). Een van de zaken die de KNMG wil is dat een arts niet meer zijn hele leven dezelfde rol vervult, maar wisselende rollen op zich neemt (specialist, huisarts, sociaal geneeskundige). Dus dat de arts 2040 doet wat Piet al in de negentiger jaren deed (van chirurg naar kwaliteitscoördinator en adviseur). Was Piet daarmee zijn tijd ver vooruit? En mis je kansen als je in een vakgroep of maatschap altijd hetzelfde doet?

 

Piet: “Mijn carrière is zo gelopen, of dit vooruitstrevend was, weet ik niet. Wel dat een breed blikveld helpt bij het creëren van vertrouwen bij de patiënt. De twee grondbeginselen die een patiënt van een gezondheidswerker verwacht zijn vertrouwen en respect. De eerstelijnsaanbieder is cruciaal, daarin ontstaat het ‘oordeel’ van de patiënt of hij vertrouwen heeft in de zorgverlener en team daarachter of niet. Onnodig laten wachten is bijvoorbeeld fnuikend voor die oordeelsvorming.” Piet, Benthe en Hans discussiëren of één dokter het hele traject met de patiënt moet doorlopen of dat een taakverdeling mogelijk is. De ene dokter voert de gesprekken met de patiënt, de andere opereert. Zou dat mogelijk zijn?

 

Hans vergelijkt het met je auto naar de garage brengen. Je spreekt de monteur zelf niet, maar hebt vertrouwen in diens kennis en kunde via de receptionist die jou te woord staat aan de balie als je je auto achterlaat. In de geneeskunde is het soortgelijk: er is een tweedeling van mensen die geneeskunde gaan studeren: de ‘monteur’ die het menselijk lichaam tot in detail kent en de ‘receptionist’ die zijn kennis combineert met sociale en maatschappelijke geëngageerdheid. Samenwerking tussen die twee is onontbeerlijk, zij kunnen niet zonder elkaar. Maar beiden zijn ook nodig, juist als de trend van patiënt centraal stellen de norm is. Met een differentiatie van zorgverleners zijn multidisciplinaire teams bijna vanzelfsprekend. De arts 2040 is dan steeds meer een teamplayer en netwerker met sociale vaardigheden.

Invloed van technologie

Heden ten dage kunnen we het ons nauwelijks voorstellen, maar Piet heeft tijdens zijn werk als chirurg de computer niet gehanteerd. Toen hij daar achter werd gezet, waren er genoeg ‘jonge mensen’ die hem hielpen ermee om te gaan. Hij schetst het voorbeeld van een medisch dossier dat uit een centraal archief werd opgehaald en met een kar door de gang van het ziekenhuis naar de arts werd gereden voor een afspraak met de patiënt. Hans vult aan dat op de achterbank van een oude Volvo een krat met dossiers stond, die de dokter ’s avonds op zijn gemak wilde bestuderen. Privacy was nog geen issue in die tijd.

 

De invloed van technische ontwikkelingen is enorm op de opleiding tot arts en diens ontwikkeling daarna. Benthe kon dit al ervaren door meer online onderwijs als gevolg van Covid-19. Informatie technologie is plaats- en tijdonafhankelijk en biedt grote voordelen. Contact tussen patiënt en arts via een app heeft een profylactische waarde: het feit dat de mogelijkheid bestaat heeft voor de patiënt een zekere preventieve (en geruststellende) werking. Toepassingen in de geneeskunde zoals kunstmatige intelligentie en robotica dragen bij aan superspecialisme. Wat ontstaat is een wereld waarin algoritmes de standaard bepalen en zelf kunnen diagnosticeren. De arts krijgt alleen afwijkingen te zien en zal deze moeten duiden en interpreteren. “Alleen zal die arts nog steeds de slechte boodschap moeten brengen,” constateert Piet nuchter. “Het werken met data versterkt de rol van de arts als menselijke interface. Echter, empathisch contact is niet iedereen gegeven. Als je het doet terwijl je het niet in je hebt, is het een kunstje. De patiënt prikt daar feilloos doorheen en weg is het vertrouwen waar we eerder over spraken.”

 

Piet benadrukt de waarde die hij hecht aan de mentale gesteldheid van de patiënt. Hij schetst het voorbeeld van een klinisch psycholoog die hij enkele keren tijdens zijn polikliniek mee liet lopen en zoveel meer signalen opving dan hijzelf deed. Benthe is zichtbaar geroerd als zij dit verneemt: “menselijk contact is namelijk een van de waarden die ik het belangrijkst vind in het arts zijn en zelf wil realiseren als ik arts word. Dit voorbeeld laat nog eens onze (onbewust) gedeelde interesses en waarden zien.”

 

Aanvoerder of teamspeler

Het gesprek over zeventig jaar opleiding in de zorg leidt tot positieve bevindingen. De maatschappelijke en sociale elementen die nu onderdeel zijn van de opleiding tot arts dragen bij tot een meer menselijke zorg, constateren Piet, Benthe en Hans. De arts is een belangrijke schakel in de gezondheidszorg, maar zal een minder prominente plaats innemen omdat facetten als leefstijl en preventie integraal onderdeel uitmaken van gezondheid.

 

Daarmee wordt de gezondheidsdefinitie van Machteld Huber manifest: Gezondheid ‘als het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’. Het verdringt de oude definitie van ‘gezond maken van kwalen’. Acceptatie en leven met kwalen die niet oplosbaar zijn is een andere boodschap voor de patiënt die een arts in samenspraak met meerdere, diverse deskundigen brengt. Dat maakt hem misschien niet meer de aanvoerder van het team om in sporttermen te vervallen. Maar het betekent nog wel dat hij als teamplayer een onmisbaar onderdeel is van het team.